Приложение N 3. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Жилищного комитета Санкт-Петербурга от 15 января 2013 г. N 13-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 3
к Административному регламенту
Жилищного комитета по предоставлению
государственной услуги по принятию
решений о заключении договоров мены
жилых помещений государственного жилищного
фонда Санкт-Петербурга на жилые помещения
частного жилищного фонда, за исключением
случаев заключения договоров мены
при изъятии жилых помещений в связи с изъятием
земельного участка для государственных
нужд Санкт-Петербурга
(с изменениями от 15 января 2013 г.)

Председателю Жилищного комитета

от

(Ф.И.О. гражданина полностью)

проживающих по адресу:

(указывается индекс и адрес регистрации по месту жительства)

контактные телефоны:

дом

моб.

e-mail:

Заявление

Прошу(сим) принять решение о заключении договора мены жилого помещения, находящегося в моей (нашей) собственности по адресу: Санкт-Петербург,

на жилое помещение (комнату N

, площадью

кв. м.) государственного

жилищного фонда Санкт-Петербурга по адресу: Санкт-Петербург,

В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных данных" даю(ем) согласие на автоматизированную, а также без использования средств автоматизации обработку, а именно: совершение действий (операций) с персональными данными, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу) обезличивание, блокирование, уничтожение персональных данных - со дня подписания настоящего заявления до дня отзыва данного согласия в письменной форме.

"

"

20

г.

(

)

Иных жилых помещений на территории Санкт-Петербурга и других субъектов

Российской Федерации

.

Указать: не имею /имею

Заявление написано в присутствии инспектора

подпись(си) удостоверена(ны).

"

"

20

г.

(

)