Приложение N 2. Заявление о целевом обучении по образовательным программам - программам ординатуры

Приложение N 2
к Порядку заключения договора о
целевом обучении по образовательным
программам высшего образования -
программам ординатуры

                                 Председателю Комитета по здравоохранению

                                 Лисовцу Д.Г.

                                 от _____________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество претендента

                                 ________________________________________

                                                  полностью)

                                 ________________________________________

                                               (дата рождения)

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                  (серия, N паспорта, кем, когда выдан)

                                 Место жительства

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Образовательная организация

                                 ________________________________________

                                 ________________________________________

                                 Контактный телефон

                                 ________________________________________

                                 Электронный адрес

                                 ________________________________________

                               Заявление

     Прошу  заключить   со   мной   договор   о   целевом   обучении   по

образовательным программам - программам ординатуры в

_________________________________________________________________________

               (наименование образовательной организации)

                          по специальности

_________________________________________________________________________

                   (наименование специальности)

    После окончания целевого обучения обязуюсь отработать в течение 3 лет

в _______________________________________________________________________

              (наименование медицинской организации)

     Согласен  (согласна)  на  обработку  моих  персональных     данных в

информационных системах Комитета по  здравоохранению   Санкт-Петербурга в

порядке, установленном Федеральным законом от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных".

     Настоящим подтверждаю отсутствие диплома  об  окончании  ординатуры/

интернатуры   по  данной  специальности/ невозможность  получения  данной

специальности через профпереподготовку.

"____"_____________ 20___ г.

____________________                   __________________________________

     (подпись)                            (фамилия, имя, отчество)