Приложение 4 (обязательное). Акт о проведении приемочного гидравлического испытания безнапорного трубопровода на герметичность

Приложение 4

Обязательное

Акт
о проведении приемочного гидравлического испытания безнапорного трубопровода на герметичность

       Город _____________________ " " _______________ 19 _____ г.

     Комиссия в составе представителей:

     строительно-монтажной организации __________________________________

________________________________________________________________________,

                    (наименование организации,  должность, фамилия, и.о.)

технического надзора заказчика __________________________________________

_________________________________________________________________________

       (наименование организации, должность, фамилия, и.о.)

эксплуатационной организации ____________________________________________

                                (наименование организации, должность,

_________________________________________________________________________

                         фамилия, и.о.)

составили  настоящий  акт  о  проведении  приемочного     гидравлического

испытания участка безнапорного трубопровода _____________________________

                                             (наименование объекта,

_________________________________________________________________________

         номера пикетов на его границах, длина и диаметр)

     Уровень  грунтовых  вод  в  месте  расположения  верхнего    колодца

находится на расстоянии ________ м от  верха  трубы  в  нем  при  глубине

заложения труб (до верха) ________ м.

  Испытание трубопровода производилось __________________________________

                                        (указать  совместно или

____________________________ способом  __________________________________

 отдельно от колодцев и камер)          (указать способ испытания -

_________________________________________________________________________

 добавлением воды в трубопровод или притоком грунтовой воды в него)

     Гидростатическое давление величиной ________ м вод. ст.  создавалось

заполнением водой _______________________________________________________

                  (указать номер колодца или установленного в нем стояка)

     В соответствии с табл.8*  допустимый объем добавленной в трубопровод

                                                -------------------------

воды, приток грунтовой воды на 10 м длины трубопровода за время испытания

----------------------------

   (ненужное зачеркнуть)

30 мин равен ______л. Фактический   за   время испытания  объем

                                   ----------------------------

добавленной воды, приток грунтовой воды составил ____ л, или в пересчете

---------------------------------------

    (ненужное зачеркнуть)

на 10 м длины трубопровода (с учетом  испытания  совместно  с  колодцами,

камерами) и продолжительности испытания в течение 30 мин составил ____ л,

что меньше допустимого расхода.

Решение комиссии

Трубопровод признается выдержавшим приемочное гидравлическое испытание на герметичность.

Представитель строительно-монтажной организации      ____________________

                                                          (подпись)

Представитель технического надзора заказчика         ____________________

                                                          (подпись)

Представитель эксплуатационной организации           ____________________

                                                          (подпись)