Приложение 3 (обязательное). Акт о проведении промывки (продувки) трубопроводов

Приложение 3

Обязательное

Акт
о проведении промывки (продувки) трубопроводов

     г._____________________                  "_____"____________19____г.

     Комиссия в составе:

     представителя строительно-монтажной организации ____________________

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, должность)

     представителя технического надзора заказчика _______________________

________________________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество, должность)

     представителя эксплуатационной организации _________________________

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество, должность)

произвела осмотр работ, выполненных _____________________________________

________________________________________________________________________,

             (наименование строительно-монтажной организации)

и составила настоящий акт о нижеследующем:

     1. К освидетельствованию и приемке предъявлена  промывка  (продувка)

трубопроводов на участке от камеры (пикета, шахты) N__________ до  камеры

(пикета, шахты) N______ трассы __________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (наименование трубопровода)

протяженностью ___________ м.

Промывка (продувка) произведена _________________________________________

________________________________________________________________________.

                  (наименование среды, давление, расход)

     2. Работы выполнены по проектно-сметной документации _______________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

      (наименование проектной организации, номера чертежей и дата их

                               составления)

Решение комиссии

Работы выполнены в соответствии с проектно-сметной документацией, стандартами, строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки.

На основании изложенного считать промывку (продувку) трубопроводов, перечисленных в акте, выполненной.

Представитель строительно-монтажной организации     _____________________

                                                            (подпись)

Представитель технического надзора заказчика        _____________________

                                                            (подпись)

Представитель эксплуатационной организации          _____________________

                                                            (подпись)