Приложение 4. Форма наряда-допуска на производство работ повышенной опасности

Приложение 4

Форма наряда-допуска на производство работ повышенной опасности

_________________________________________________________________________

                 (наименование предприятия, организации)

                                               Утверждено:

                                               Гл. инженер_______________

                              Наряд-допуск

               на производство работ повышенной опасности

                                             от ________________ 19___ г.

I. Наряд

     1. Ответственному исполнителю работ_________________________________

с  бригадой  в составе _____ человек произвести следующие работы:

_________________________________________________________________________

                     (наименование работ, место проведения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. Необходимы для производства работ:

материалы _______________________________________________________________

инструменты _____________________________________________________________

защитные средства _______________________________________________________

     3. При  подготовке  и  выполнении  работ  обеспечить  следующие меры

безопасности ____________________________________________________________

                  (перечисляются  основные мероприятия и средства

_________________________________________________________________________

                   по обеспечению безопасности труда)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. Особые условия __________________________________________________

     5. Начало работы в _____ч _____мин ___________________19___ г.

     Окончание работы в ____ч ____мин ___________________19___ г.

     Режим работы _______________________________________________________

                             (одно-, двух-, трехсменный)

     6. Ответственным руководителем работ назначается ___________________

_________________________________________________________________________

                         (должность, ф., и., о.)

     7. Наряд-допуск выдал ______________________________________________

                                (должность, ф., и., о., подпись)

     8. Наряд-допуск принял:

ответственный руководитель работ ________________________________________

                                    (должность, ф., и., о., подпись)

     9. Мероприятия   по   обеспечению   безопасности   труда  и  порядок

производства работ согласованы:__________________________________________

ответственное лицо действующего предприятия (цеха, участка*)

_________________________________________________________________________

                    (должность, ф., и., о., подпись)

II. Допуск

     10. Инструктаж  о мерах безопасности на рабочем месте в соответствии

с инструкциями   ________________________________________________________

             (наименование инструкции или краткое содержание инструктажа)

провели:

ответственный руководитель работ _______________________________________,

                                           (дата, подпись)

ответственное лицо действующего предприятия (цеха, участка)**

_________________________________________________________________________

                             (дата, подпись)

11. Инструктаж прошли члены бригады:

-------------------------------------------------------------------------

  Фамилия, имя,   |  Профессия,     |   Дата     |       Подпись прошед-

   отчество       |    разряд       |            |       шего инструктаж

-------------------------------------------------------------------------

     12. Рабочее  место  и  условия  труда проверены.  Меры безопасности,

указанные в наряде-допуске, обеспечены

Разрешаю приступить к работам ___________________________________________

                             (должность, ф., и., о. допускающего к работе

                                представителя действующего предприятия,

                                            дата и подпись**)

Ответственный руководитель работ ________________________________________

                                         (дата, подпись)

Ответственный исполнитель работ  ________________________________________

                                         (дата, подпись)

     13. Работы начаты в ____ч ____мин _______________19___ г.

Ответственный руководитель работ_________________________________________

                                             (дата, подпись)

     14. Работы    окончены,    рабочие   места   проверены   (материалы,

инструменты, приспособления и т.п. убраны), люди выведены.

Наряд закрыт в ____ч _____мин ___________________19___ г.

Ответственный исполнитель работ _________________________________________

                                            (дата, подпись)

Ответственное лицо действующего предприятия**____________________________

                                                    (дата, подпись)

Примечание. Наряд-допуск оформляется в двух экземплярах (1-й находится у лица, выдавшего наряд, 2-й - у ответственного руководителя работ), при работах на территории действующего предприятия наряд-допуск оформляется в трех экземплярах (3-й экземпляр выдается ответственному лицу действующего предприятия).

------------------------------

* Пункт следует заполнять только при выполнении строительно-монтажных работ на территории (в цехе, на участке) действующего предприятия.

** Оформляется подписью только при выполнении строительно-монтажных работ на территории (в цехе, на участке) действующего предприятия.