Приложение. Справка о сохранении жилого помещения

                                                               Приложение

                                                             к Инструкции

                                      о порядке сохранения за гражданами,

                  временно отсутствующими по условиям и характеру работы,

                          жилого помещения в месте постоянного жительства

Наименование исполкома местного

Совета народных депутатов

                                 Справка

                      о сохранении жилого помещения

                                                            N ___________

     Выдана гр.__________________________________________________________

                                            (фамилия, имя, отчество)

о сохранении занимаемого им (ею) жилого помещения размером ______________

______кв. м., состоящего из_____________комнат в_________________________

                                                (отдельной, коммунальной,

______________ квартире по адресу________________________________________

личный дом)                               (наименование населенного

________________ дом____________, кв.________ в связи с выездом на работу

     пункта)

_________________________________________________________________________

             (наименование организации, адрес, должность)

     Вместе с гр.________________________________________________________

                                         (фамилия, имя, отчество)

выехали члены его семьи__________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество, степень родства)

_________________________________________________________________________

Место печати                                       Ответственный работник

                                                исполкома местного Совета

"___"_____________19__г.                               народных депутатов

------------------------------

* В дальнейшем - "временно отсутствующие граждане".