Приложение 4. Справка о проверке жилищных условий

Форма

Приложение N 4

к статье 27 Положения,

введенного в действие приказом

Министра обороны СССР 1975 г. N 285

                                 Справка

                       о проверке жилищных условий

Комиссия в составе_______________________________________________________

_________________________________________________________________________

проверила жилищные условия_______________________________________________

                                 (воинское звание,

_________________________________________________________________________

                         фамилия, имя, отчество)

служащего в воинской части ______________________________________________

в должности______________________, проживающего в кв. N__________________

дома N _________по улице _______________района __________________________

_______________________города ____________и установила следующее:

1. Дом принадлежит ______________________________________________________

                     (КЭЧ, в/ч, местному Совету, ведомству и т.д.)

2. Состав семьи: ________________________________________________________

/-----------------------------------------------------------------------\

|N  |Фамилия, имя, отчество |Родственное |Год рождения |Место работы и  |

|п/п|                       |отношение   |             |должность       |

|---+-----------------------+------------+-------------+----------------|

|---+-----------------------+------------+-------------+----------------|

|---+-----------------------+------------+-------------+----------------|

|---+-----------------------+------------+-------------+----------------|

     Примечание. Если семья проживает отдельно,  указать, где проживает и

какую площадь занимает.

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     3. Размер занимаемой площади _______________________________________

_________________________________________________________________________

                    (указать отдельно каждую комнату)

     4. На кого открыт лицевой счет,  с какого  времени  и  на  основании

каких документов ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     5. Сколько комнат в квартире и отдельно, сколько квартиросъемщиков и

членов их семей в ней проживает _________________________________________

     6. Благоустройство   дома   и   данной  квартиры:  газ,  водопровод,

канализация,  отопление,  ванна,  лифт,  телефон  и  т.д.  (отсутствующее

зачеркнуть)

     7. Вывод комиссии: _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Подписи: