Приложение 1. Акт освидетельствования скрытых работ по забутовке выработок

Приложение 1

Акт
освидетельствования скрытых работ по забутовке выработок

выполненных в ___________________________________________________________

                             (наименование сооружения)

г. ____________________________            "___"_______________ 197 __ г.

     Комиссия в составе:

представителей строительно-монтажной организации:

     главного инженера строительства ____________________________________

     начальника участка _________________________________________________

     маркшейдера ________________________________________________________

                                   (фамилия, и., о.)

представителя технического надзора заказчика: ___________________________

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, и., о., должность)

_________________________________________________________________________

произвела осмотр работ, выполненных _____________________________________

                                      (наименование строительно-монтажной

_________________________________________________________________________

                          организации, участок)

и составила настоящий акт о нижеследующем:

     1. К  освидетельствованию  и приемке предъявлены работы по забутовке

выработок _______________________________________________________________

                                        (где)

Способ укладки забутовки ________________________________________________

Крепление выработки _____________________________________________________

Объемы кладки ___________________________________________________________

Агрегат для нагнетания __________________________________________________

при давлении по манометру _______________________________________________

     2. Работы выполнены по проекту _____________________________________

_________________________________________________________________________

 (наименование проектной организации, N чертежей и даты их составления)

     3. При выполнении работ применены: _________________________________

_________________________________________________________________________

Материалы для забутовки _________________________________________________

Материалы и состав раствора для нагнетания ______________________________

Состав раствора для уплотнения мест сопряжения с грунтом ________________

_________________________________________________________________________

     4. Дата начала работ _______________________________________________

     5. Дата окончания работ ____________________________________________

                            Решение комиссии

     Работы выполнены    в    соответствии   с   проектом,   стандартами,

строительными нормами и правилами и отвечают требованиям их приемки.

     Предъявленные к  приемке  работы,  указанные  в п.1 настоящего акта,

приняты с оценкой качества ______________________________________________

     На основании  изложенного разрешается производство последующих работ

по устройству (монтажу) _________________________________________________

_________________________________________________________________________

                   (наименование работ и конструкций)

Представители строительно-монтажной

           организации                    _______________________________

                                                     (подписи)

Представитель технического надзора

           заказчика                      _______________________________

                                                     (подпись)