Приложение Д. Наряд-допуск на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов

Приложение Д

Форма

Наряд-допуск
на производство работ в местах действия опасных или вредных факторов

                     Выдан " ___ " _________ 199__г.

              Действителен до " ____ " ___________ 199 _г.

     1. Руководителю работ_______________________________________________

                                    (Ф.И.О., должность)

     2. На выполнение работ______________________________________________

                             (наименование работ, место, условия

_________________________________________________________________________

                             их выполнения)

     3. Опасные производственные факторы,  которые  действуют  или  могут

возникнуть независимо от выполняемой работы в местах ее производства:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     4. До  начала  производства  работ  необходимо  выполнить  следующие

мероприятия:

N п.п.	Наименование мероприятия	Срок выполнения	Ответственный исполнитель
1	2	3	4

               Начало работ в __ час. __ мин. ___ 199_ г.

               Окончание работ в__ час. _ мин. ___199 _ г.

     5. В процессе  производства  работ  необходимо  выполнять  следующие

мероприятия:

N п.п.	Наименование мероприятия	Срок выполнения	Ответственный исполнитель
1	2	3	4

     6. Состав исполнителей работ

Фамилия, имя, отчество	Квалификация, группа по ТБ	С условиями работ ознакомил, инст- руктаж провел	С условиями ра- бот ознакомлен
1 2 3 4 и т. д.

     7. Наряд-допуск выдал_______________________________________________

                           (уполномоченный приказом руководителя

                           организации, Ф.И.О., должность, подпись)

     Наряд-допуск принял ________________________________________________

                                (должность, Ф.И.О., подпись)

8. Письменное разрешение действующего предприятия (эксплуатирующей организации) на производство работ имеется.

     Мероприятия по безопасности строительного производства согласованы

_________________________________________________________________________

 (должность, Ф.И.О., подпись уполномоченного представителя действующего

_________________________________________________________________________

              предприятия или эксплуатирующей организации)

9. Рабочее место и условия труда проверены. Мероприятия по безопасности производства, указанные в наряде-допуске, выполнены.

     Разрешаю приступить к выполнению работ______________________________

                                       (Ф.И.О., должность, подпись, дата)

     10. Наряд-допуск продлен до ________________________________________

                             (дата, подпись лица, выдавшего наряд-допуск)

11. Работа выполнена в полном объеме. Материалы, инструмент, приспособления убраны. Люди выведены. Наряд-допуск закрыт.

     Руководитель работ           ________________________________

                                          (дата, подпись)

     Лицо, выдавшее наряд-допуск  ______________________________

                                          (дата, подпись)

Примечание - Наряд-допуск оформляется в двух экземплярах (1-й находится у лица, выдавшего наряд, 2-й - у ответственного руководителя работ), при работах на территории действующего предприятия наряд-допуск оформляется в трех экземплярах (3-й экземпляр выдается ответственному лицу действующего предприятия).