Приложение 5. Форма N 5 "Анкета гостиницы, санатория, кемпинга, дома отдыха, пансионата и т.д."

Приложение 5 к Инструкции

Форма N 5

Наименование гостиницы, санатория,

кемпинга, дома отдыха, пансионата

и т.д.

                                 Анкета

1. Фамилия__________________________ Комната N___________________________

2. Имя______________________________ Прибыл______________________________

3. Отчество_________________________ Выбыл_______________________________

4. Дата рождения "_____"_________19_____года

5. Место рождения:

   республика, край, область, округ______________________________________

   район ________________________________________________________________

   город, пгт, село, деревня, аул, кишлак _______________________________

6. Документ, удостоверяющий личность: вид________________________________

                                                  (наименование)

серия________N _______, выдан "____"______________19___г.________________

_________________________________________________________________________

          (наименование органа, учреждения, выдавшего документ)

7. Адрес места жительства________________________________________________

_________________________________________________________________________

Зарегистрирован                          "_____"______________ 19_____ г.

Подпись дежурного администратора__________________

                            Размер 114х145 мм