Приложение 2. Форма N 2 "Адресный листок прибытия"

Приложение 2 к Инструкции

 

Форма N 2

 

         /----------\                            /----------\

         |          |   Адресный листок прибытия |          |

         | /------\ |                            |          |

         | |      | |                            |          |

         | |      | |                            |          |

         \-/      \-/                            \----------/

 

1. Фамилия ______________________________________________________________

2. Имя___________________________________________________________________

3. Отчество______________________________________________________________

4. Дата рождения "_____"____________19____года

5. Гражданство___________________________________________________________

6. Место рождения:

   республика, край, область, округ______________________________________

   район_________________________________________________________________

   город, пгт____________________________________________________________

   село, деревня, аул, кишлак____________________________________________

7. Пол (подчеркнуть) муж., жен. 8. Национальность________________________

9. Зарегистрирован (а) по месту пребывания до "___"__________19_______ г.

   (ненужное зачеркнуть) по месту жительства

10. Зарегистрирован по адресу:

    республика, край, область, округ_____________________________________

    район _______________________________________________________________

    город, пгт___________________________________________________________

    село, деревня, аул, кишлак___________________________________________

    ул.______________________, дом________, корп. ______, кв. ___________

     (наименование органа регистрационного учета, оформившего регистр.)

 

Документ, удостоверяющий личность: вид___________________________________

серия_________N__________выдан___________________________________________

                               (наименование органа, учреждения,

_____________________________     "_______"______________ 19______ г.

выдавшего документ)

 

Форма N 2
(оборотная сторона)

 

11. Откуда прибыл

    республика, край, область, округ_____________________________________

    район________________________________________________________________

    город, пгт,__________________________________________________________

    село, деревня, аул, кишлак___________________________________________

    ул._______________________, дом_______, корп., ________, кв. ________

_________________________________________________________________________

     Переехал (а) в том же населенном пункте с

    ул._______________________, дом_______, корп., ________, кв. ________

     Переменил (а) фамилию, имя, отчество, год рождения, национальность с

_________________________________________________________________________

                        (указать прежние данные)

Другие причины___________________________________________________________

 

12. Вместе прибыли дети до 14 лет:

 

Фамилия, имя, отчество	Пол	Год и месяц рождения
---------------------------	---------	---------------------------------

 

13. Листок составлен "___"________19__г. Подпись_________________________

14. Сведения проверил и регистрацию оформил______________________________

 

"___"___________19___г.                                (подпись)

 

                            Размер 114х145 мм