Приложение 12 к Инструкции
Форма N 12
"П" Листок статистического учета мигранта
(к документам о регистрации но новому месту жительства)
Записи в листке статистического учета мигранта подлежат использованию только для получения сводных данных о численности и составе мигрантов и относятся к категории конфиденциальной информации.
1. Фамилия | |||||||||||||||||
2. Имя | |||||||||||||||||
3. Отчество | |||||||||||||||||
4. Дата рождения "__"(число)________ | (месяц) | (год) | |||||||||||||||
5. Место рождения /---------------------\ \---------------------/ |
государство____________________________________ республика, край, область, округ ______________ район, городской район (округ) ________________ город, поселок городского типа_________________ сельский населенный пункт______________________ |
||||||||||||||||
6. Пол (подчеркнуть): мужской - 1; женский - 2 | |||||||||||||||||
7. Гражданство (указать государство)____________________________ если имеет двойное гражданство, указать государство___________ |
__ __ |
__ __ |
|||||||||||||||
8. Национальность (указать) _____________________________________ | __ | __ | |||||||||||||||
9. Новое место жительства /---------------------\ \---------------------/ |
республика, край, область, округ ______________ район, городской район (округ) ________________ город, поселок городского типа_________________ сельский населенный пункт______________________ |
||||||||||||||||
10. Последнее место жительства /---------------------\ \---------------------/ |
государство___________________________________ республика, край, область, округ _____________ район, городской район (округ) _______________ город, поселок городского типа________________ сельский населенный пункт_____________________ |
||||||||||||||||
11. Проживал по последнему месту жительства с | года | ||||||||||||||||
12. Основное обстоятельство, вызвавшее необходимость переселения (подчеркнуть) |
в связи с учебой - 1; в связи с работой - 2; возвращение к прежнему месту жительства - 3; из-за обострения межнациональных отношений - 4; из-за обострения криминогенной обстановки - 5; экологическое неблагополучие - 6; несоответствие природно-климатическим условиям - 7; причины личного, семейного характера - 8; иная причина (указать)________________ - 9 |
"П" Отрывной талон к листку статистического учета мигранта
(к документам о снятии с регистрационного учета
с последнего места жительства)
Записи в отрывном талоне к листку статистического учета мигранта подлежат использованию только для получения сводных данных о численности и составе мигрантов и относятся к категории конфиденциальной информации.
1. Фамилия | ||||||||||||||||||
2. Имя | ||||||||||||||||||
3. Отчество | ||||||||||||||||||
4. Дата рождения | "__"(число)________ | (месяц) | (год) | |||||||||||||||
5. Место рождения /---------------------\ \---------------------/ |
государство____________________________________ республика, край, область, округ ______________ район, городской район (округ) ________________ город, поселок городского типа_________________ сельский населенный пункт______________________ |
|||||||||||||||||
6. Пол (подчеркнуть): мужской - 1; женский - 2 | ||||||||||||||||||
7. Гражданство (указать государство)____________________________ если имеет двойное гражданство, указать государство___________ |
__ __ |
__ __ |
||||||||||||||||
8. Национальность (указать) _____________________________________ | __ | __ | ||||||||||||||||
9. Последнее место жительства /---------------------\ \---------------------/ |
государство___________________________________ республика, край, область, округ _____________ район, городской район (округ) _______________ город, поселок городского типа________________ сельский населенный пункт_____________________ |
|||||||||||||||||
10. Проживал по последнему месту жительства с | года | |||||||||||||||||
11. Новое место жительства /---------------------\ \---------------------/ |
государство ___________________________________ республика, край, область, округ_______________ район, городской район (округ)_________________ город, поселок городского типа_________________ сельский населенный пункт______________________ |
|||||||||||||||||
12. Основное обстоятельство, вызвавшее необходимость переселения (подчеркнуть) |
в связи с учебой - 1; в связи с работой - 2; возвращение к прежнему месту жительства - 3; из-за обострения межнациональных отношений - 4; из-за обострения криминогенной обстановки - 5; экологическое неблагополучие - 6; несоответствие природно-климатическим условиям - 7; причины личного, семейного характера - 8; иная причина (указать)________________ - 9 |
Форма N 12
(оборотная сторона)
13. Занятие по последнему месту жительства (подчеркнуть) |
До переселения работал в отрасли экономики: промышленность - 100; сельское хозяйство - 200; транспорт и связь - 500; строительство - 600; торговля и общественное питание - 700; информационно- вычислительное обслуживание - 820; здравоохранение - 915 образование - 920; культура и искусство - 930; наука и научное обслуживание - 950; финансы, кредит, страхование - 9**; аппарат органов управления - 970; иная отрасль - 999; Учился - 001, в том числе в ВУЗе - 002 Не работал - 003 |
||||
14. Вид деятельности (подчеркнуть) |
работа по найму в качестве: руководителя - 1, специа- ста - 2; иного служащего (технического исполнителя) - 3; рабочего - 4, самостоятельно обеспечивал себя работой - 5 |
||||
15. Вид социального обеспе- чения по последнему месту жительства (подчеркнуть) |
получал: пенсию по старости - 1; по инва- лидности - 2; за выслугу лет - 4; пособие по безработице - 12; иные пенсии и посо- бия - 7 |
||||
16. Образование (подчеркнуть) |
высшее - 1, в т.ч. имеет ученую степень: доктора наук - 2, кандидата наук - 3; незаконченное высшее - 4; среднее специальное, среднее общее - 4; неполное среднее - 5; начальное и ниже - 6 |
||||
17. Состояние в браке (подчеркнуть) |
женат (замужем) - 1; никогда не был женат (заму- жем - 2; разведен (а) - 3; вдовец (вдова) - 4 |
||||
18. Если до переселения проживал с семьей, то прибыл (подчеркнуть): со всей семьей - 1; с частью членов семьи - 2; один (одна) - 3; Проживал без семьи - 4 |
|||||
19. Часть членов семьи уже проживает по новому месту жительства: да - 1; нет - 2; |
|||||
20. Вместе с ним (ней) прибыли дети до 14 лет, указать сколько________ Количество детей и их поименный список указывается в листке одного из родителей (опекунов, попечителей). |
|||||
Имя | Пол (подчеркнуть) | Месяц и год рождения | |||
муж. - 1; жен. - 2 | |||||
муж. - 1; жен. - 2 | |||||
муж. - 1; жен. - 2 | |||||
муж. - 1; жен. - 2 | |||||
муж. - 1; жен. - 2 | |||||
муж. - 1; жен. - 2 | |||||
муж. - 1; жен. - 2 | |||||
муж. - 1; жен. - 2 |
Сведения проверил, и регистрацию оформил
_________________________________________________________________________
(фамилия и должность ответственного за регистрацию)
"____"___________ 199__ г. __________________ Подпись