Приложение 6. Заявление на получение лицензии (для физического лица)

Приложение 6

к Методическим рекомендациям

     Руководителю органа лицензирования _________________________________

Заявление на получение лицензии
(для физического лица)

     Заявитель __________________________________________________________

                (Ф.И.О. гражданина)

     проживающий ________________________________________________________

                   (домашний адрес)

     телефон ___________________

     паспорт: серия _____ N ______ выданный "___"______________19___г.

     ____________________________________________________________________

     (кем выдан)

     зарегистрированный в качестве предпринимателя, регистрационное сви-

     детельство N _______ от "____ " ______________19___г.

     выдано _____________________________________________________________

             (наименование органа, выдавшего свидетельство)

     просит выдать лицензию на осуществление деятельности по эксплуатации

     ____________________________________________________________________

     по следующим видам работ: __________________________________________

     ____________________________________________________________________

     на территории ______________________________________________________

     на срок ____________________________________________________________

     Гарантирую соблюдение  условий и требований лицензирования указанных

видов работ,  а  также:  законов,  правил   и   положений,   регулирующих

осуществление данного вида деятельности.

     Перечень прилагаемых к заявлению документов и материалов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     Итого материалов на ______ листах.

     Материалы сданы "___" _________ 19___ г.    _______________________

                                                 (подпись заявителя)

     Материалы приняты "____"________ 19__ г.  __________________________

                                                 (подпись принявшего

                                                 заявление)

     Регистрационный N ________________