Приложение 5. Заявление на получение лицензии (для предприятия - юридического лица)

Приложение 5

к Методическим рекомендациям

     Руководителю органа лицензирования _________________________________

Заявление на получение лицензии
(для предприятия - юридического лица)

     Заявитель __________________________________________________________

                (наименование юридического лица)

     расположенный ______________________________________________________

                   (юридический адрес заявителя)

     Министерство (ведомство) ___________________________________________

     Форма собственности ________________________________________________

     Организационно-правовая форма ______________________________________

     телефон ____________, телефакс _____________, телекс________________

     зарегистрированный в _______________________________________________

     расчетный счет N _____________ в __________ отделении ______________

     Код ОКПО ___________________________________________________________

     в лице _____________________________________________________________

             (Ф.И.О., должность руководителя)

     просит выдать лицензию на осуществление ____________________________

     ____________________________________________________________________

     (наименование вида деятельности)

     по видам работ _____________________________________________________

     на территории ______________________________________________________

     на срок ____________________________________________________________

     Гарантируем соблюдение условий и требований лицензирования,  а также

законов, правил  и  положений,  регулирующих  осуществление  данного вида

деятельности.

     Перечень прилагаемых к заявлению документов и материалов:

     1. _________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

     3. _________________________________________________________________

     4. _________________________________________________________________

     5. _________________________________________________________________

     6. _________________________________________________________________

     Итого материалов на ______ листах.

     Материалы сданы "___" _________ 19___ г.    _______________________

                                                 (подпись заявителя)

     Материалы приняты "____"________ 19__ г.  __________________________

                                                 (подпись принявшего

                                                 заявление)

     Регистрационный N ________________