Приложение 2. Форма заявления об оказании государственной поддержки

Приложение N 2

к Положению об оказании государственной

поддержки в жилищном обустройстве

вынужденным переселенцам, лишившимся

жилья в результате осетино-ингушского

конфликта в октябре - ноябре 1992 г.

                        _________________________________________________

                        (наименование территориального органа ФМС России)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                     об оказании государственной поддержки

1. Сведения о заявителе _________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер

_________________________________________________________________________

паспорта, выдан кем и когда номер удостоверения вынужденного переселенца)

_________________________________________________________________________

2. Место жительства _____________________________________________________

                                         (адрес)

3. Сведения  о  членах семьи,  имеющих право на получение государственной

поддержки _______________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, год рождения, серия и номер паспорта,

_________________________________________________________________________

     выдан кем и когда, номер удостоверения вынужденного переселенца,

_________________________________________________________________________

   лишившегося жилья в результате осетино-ингушского конфликта, степень

_________________________________________________________________________

                               родства)

     Я  и  члены  моей семьи  просим оказать государственную поддержку  в

размере __________________________ рублей в соответствии с постановлением

Правительства Российской Федерации от 6 марта 1998 г. N 274  на _________

_________________________________________________________________________

    (восстановление разрушенного жилья, приобретение готового жилья,

_________________________________________________________________________

     строительство жилья, временное жилищное обустройство, перевозку

_________________________________________________________________________

 вынужденных переселенцев к месту постоянного проживания - указать адрес)

_________________________________________________________________________

     С   порядком   оказания   государственной  поддержки  ознакомлены  и

согласны.

     Мне  и  членам моей  семьи  известно,  что  за предоставление ложных

сведений и документов  мы несем ответственность в соответствии с законами

Российской Федерации.

_________________________________________________________________________

Заявитель                       _________________________________________

                                 (фамилия, имя, отчество, подпись, дата)

Совершеннолетние члены семьи    _________________________________________

заявителя                        (фамилия, имя, отчество, подпись, дата)