Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Федеральной службы государственной статистики от 10 декабря 2009 г. N 286 "О проведении в 2009 году пилотного выборочного обследования жилищных условий, качества и доступности социальных услуг"
- Приложение 4. Индивидуальный вопросник для пилотного обследования жилищных условий, качества и доступности социальных услуг
Приложение 4. Индивидуальный вопросник для пилотного обследования жилищных условий, качества и доступности социальных услуг
Приложение 4
к приказу Федеральной службы государственной статистики
от 10 декабря 2009 г. N 286
Федеральная служба государственной статистики
Конфиденциальность гарантируется получателем информации
Индивидуальный вопросник для пилотного обследования жилищных условий, качества и доступности социальных услуг
Для лиц в возрасте 15 лет и старше
Утвержден приказом Росстата
от 10 декабря 2009 г. N 286
| ЗАПОЛНЯЕТСЯ ИНТЕРВЬЮЕРОМ | |||||
| Код субъекта РФ по ОКАТО (1, 2 знаки) |
Код населенного пункта по OKAТО (3-11 знаки) |
Код типа населенного пункта (городской - 1; сельский - 2) |
Номер участка переписи населения (4 знака) |
Номер домохозяйства в пределах территории (4 знака) |
ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ КОД ЧЛЕНА ДОМОХОЗЯЙСТВА |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 |
| | | \-------/ |
| | | | | | | | | | \-----------------------------------/ |
| |
\---/
|
| | | | | \---------------/ |
| | | | | \---------------/ |
| | |
\-------/
|
| ЗАПОЛНЯЕТСЯ ИНТЕРВЬЮЕРОМ | ||||||
| Дата проведения опроса | Время проведения опроса | |||||
| Число (2 знака) |
Месяц (2 знака) |
Год (4 знака) |
начало | окончание | ||
| часов | минут | часов | минут | |||
| 7 | 8 | 9 | 10 | 11 | 12 | 13 |
| | |
\-------/
|
| | |
\-------/
|
| | | | |
\---------------/
|
| | |
\-------/
|
| | |
\-------/
|
| | |
\-------/
|
| | |
\-------/
|
/-----------\
| 14 |
/--------------------+-----------|
|Номер | | | | |
Фамилия И.О. интервьюера ___________________________________________________________________ |интервьюера | \-------/ |
\--------------------------------/
|
Раздел 1. ОБРАЗОВАНИЕ И ОБУЧЕНИЕ |
1 Скажите, пожалуйста, какая из нижеперечисленных категорий наиболее полно соответствует Вашей ситуации в
НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ?
УКАЗАТЬ ТОЛЬКО ОДИН КОД
Работаете по найму (по договору, контракту или устной договоренности)....... 1
Работаете на собственном предприятии, в собственном деле ................... 2
Не работаете и ищете работу ................................................ 3
Являетесь учащимся, студентом............................................... 4
На пенсии .................................................................. 5
Занимаетесь домашним хозяйством, домохозяйка................................ 6
Другое (длительно нетрудоспособны и т.п.)................................... 7
2 Какое образование Вы имеете?
УКАЗАТЬ ТОЛЬКО ОДИН КОД
Послевузовское профессиональное............................................. 1 \
} -> 3
Высшее профессиональное (высшее)............................................ 2 /
Неполное высшее профессиональное (незаконченное
высшее)..................................................................... 3 -> 10
Среднее профессиональное (среднее специальное).............................. 4 \
Начальное профессиональное (профессионально- } -> 3
техническое)................................................................ 5 /
Среднее (полное) общее...................................................... 6 \
} -> 8
Основное общее (неполное среднее)........................................... 7 /
Не имеете основного общего.................................................. 8 -> 11
3 В каком году Вы достигли этого уроним образования?
УКАЖИТЕ ГОД |_________|
Затрудняюсь ответить -7
4 Имеете ли Вы одну или несколько специальностей, подтвержденных соответствующим дипломом (свидетельством)
Имею одну специальность............................................... 1
Имею две (или более) специальностей................................... 2
Не имею............................................................... 3 -> 8
5 По какой специальности (профессии) Вы получили образование? Назовите, пожалуйста, Вашу профессию или
специальность согласно выданного диплома, свидетельства?
ПРИВЕДИТЕ СЛОВЕСНОЕ ОПИСАНИЕ КАЖДОЙ ПОЛУЧЕННОЙ СПЕЦИАЛЬНОСТИ И ПРОСТАВЬТЕ СООТВЕТСТВУЮЩИЙ КОД
1 |__|__|__|__|__|__|__|
------------------------------------------------------------------------------
2 |__|__|__|__|__|__|__|
------------------------------------------------------------------------------
3 |__|__|__|__|__|__|__|
------------------------------------------------------------------------------
6 Насколько Ваша нынешняя работа связана с полученной специальностью?
Работаю по полученной специальности ...................................... 1
Работаю по близкой специальности.......................................... 2
Работаю не по специальности............................................... 3 -> 11
7 В какой степени полученное образование помогает Вам в Вашей работе в настоящее время?
Очень..................................................................... 1 \
В значительной степени.................................................... 2 |
Не очень ................................................................. 3 } -> 11
Совсем нет................................................................ 4 |
Затрудняюсь ответить..................................................... -7 /
8 Учились ли Вы когда-нибудь для получения диплома (свидетельства), но были вынуждены прервать обучение?
Да 1 -> 9
Нет 2 -> 11
9 В каком именно образовательном учреждении ...
в профессиональном училище, в технической школе........................... 1
в техникуме, колледже и т.п. ............................................. 2
в институте, университете, академии....................................... 3
10 По какой причине Вы прервали обучение?
ПРИВЕДИТЕ СЛОВЕСНОЕ ОПИСАНИЕ
_____________________________________________________________________________________
11 Учитесь ли Вы в каком-либо образовательном учреждении в настоящее время?
Да 1 -> 12
Нет 2 |
ДЛЯ ЛИЦ В ВОЗРАСТЕ ДО 24 ЛЕТ -> 26
ДЛЯ ЛИЦ В ВОЗРАСТЕ СТАРШЕ 24 ЛЕТ -> 33
12 Какое образование Вы получаете в данное время?
УКАЗАТЬ ТОЛЬКО ОДИН КОД
Среднее (полное) общее.................................................... 1 -> 13
Начальное профессиональное (профессионально-техническое).................. 2 \
Среднее профессиональное (среднее специальное)............................ 3 } -> 21
Высшее профессиональное (высшее).......................................... 4 /
Послевузовское профессиональное........................................... 5 -> 33
13 Укажите, какое именно общеобразовательное учреждение Вы посещаете в настоящее время
УКАЗАТЬ ТОЛЬКО ОДИН КОД
Общеобразовательное учреждение обычного типа
(школа)................................................................... 1
Гимназия, лицей или общеобразовательное
учреждение с углубленным изучением отдельных
предметов................................................................. 2
Специальное (коррекционное) учреждение для детей
с ограниченными возможностями здоровья.................................... 3
Другое учреждение, осуществляющее ............................ 4
образовательный процесс (какое именно)
14 Где находится общеобразовательное учреждение
УКАЖИТЕ НАЗВАНИЕ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И НАЗВАНИЕ НАСЕЛЕННОГО ПУНКТА
_________________________________________________________________________________________
/--------------------------------------------------------------------\
| Код | Код населенного пункта по ОКАТО |
| субъекта РФ по ОКАТО | (3-11 знаки) |
| (1, 2 знаки) | |
|---------------------------+----------------------------------------|
| | | | | | | | | | | | | | ||
| 1 \-------/ | 2 \-----------------------------------/|
\--------------------------------------------------------------------/
15 Оборудовано ли Ваше общеобразовательное учреждение и как часто Вы пользуетесь ...
ШКОЛА Активно Пользуюсь Пользуюсь
ОБОРУДОВАНА пользуюсь изредка очень редко
1 Компьютерным классом...................... 1 2 3 4
2 Доступом к сети Интернет.................. 1 2 3 4
3 Библиотекой............................... 1 2 3 4
16 Посещаете ли Вы дополнительные занятия ...
факультативные занятия или занятия по специальной
программе.................................................................. 1
занятия с репетитором...................................................... 2
центры дополнительного образования......................................... 3
школы искусств............................................................. 4
центры детского творчества, технические и т.п. ............................ 5
подготовительные курсы (отделения) для поступления в
ВУЗ........................................................................ 6
курсы (иностранного языка, компьютерные и др.)............................. 7
учебные центры обучения на производстве.................................... 8
17 Считаете ли Вы, что получаете в общеобразовательном учреждении подготовку к единому государственному
экзамену (ЕГЭ) в полном объеме?
Да................................................ 1
Нет............................................... 2
Затрудняюсь ответить............................. -7
18 Как вы готовитесь к единому государственному экзамену (ЕГЭ)
самостоятельно................................................... 1
с репетитором.................................................... 2
на подготовительном отделении ВУЗа................................3
специально не готовлюсь.......................................... 3
19 Есть ли у Вас набор учебных и методических пособий для подготовки к единому государственному экзамену
(ЕГЭ)
Да, в полном объеме.............................................. 1
Да, только по отдельным предметам.................................2
Нет, такой литературы не смог приобрести......................... 3
Нет, не знаю о такой литературе.................................. 4
Другая причина................................................... 5
20 Принимали ли Вы участие или готовитесь к участию в олимпиадах школьников
Международных.................................................... 1 \
Всероссийских.................................................... 2 |
Региональных .................................................... 3 } -> 27
Других олимпиадах................................................ 4 /
21 Учебное учреждение, в котором Вы учитесь ...
Государственное или муниципальное 1
Негосударственное (мастной или иной формы
собственности) 2
22 Ваше обучение [ПО БАЗОВОЙ ПРОГРАММЕ] ....
Бесплатное (за счет бюджетных средств).............................. 1
На платной основе (по договору с полным или
частичным возмещением затрат)....................................... 2
23 Кто платит за Ваше обучение?
МОЖНО УКАЗАТЬ БОЛЕЕ ОДНОГО ВАРИАНТА ОТВЕТА
Вы сами/Ваше домохозяйство 1
Предприятие, организация по месту работы
(Вашей или членов Вашего домохозяйства) 2
Спонсоры (частные лица или организации),
родственники, не проживающие с Вами и др. 3
24 По какой форме обучения Вы обучаетесь
УКАЖИТЕ ТОЛЬКО ОДИН ОТВЕТ
Очная 1
Очно-заочная (вечерняя) 2
Заочная 3
Экстернат 4
25 Насколько устраивают методы обучения и организация учебного процесса?
Укажите, пожалуйста, степень своей удовлетворенности по каждому из параметров, используя оценки от 1 до 5.
"1" означает, что обучение Вас совсем не устраивает, а "5" - что оно Вас полностью устраивает.
1 содержание изучаемых дисциплин.......... 1 2 3 4 5
2 методы обучения........................... 1 2 3 4 5
3 обеспечение необходимыми учебными пособиями (учебники,
книги, наглядные материалы, мультимедийные учебники и
др.)................................................... 1 2 3 4 5
4 информационно-компьютерное обеспечение учебных
курсов................................................. 1 2 3 4 5
5 доступ к компьютерам и Интернету....................... 1 2 3 4 5
6 процессы оценки знаний................................. 1 2 3 4 5
7 сбалансированность учебного процесса, расписание
занятий................................................ 1 2 3 4 5
8 доступность библиотеки и др. средств
обучения............................................... 1 2 3 4 5
9 условия для занятий спортом............................ 1 2 3 4 5
10 комфортабельность учебных помещений.................... 1 2 3 4 5
11 питание................................................ 1 2 3 4 5
26 Укажите, в каких образовательных учреждениях Вы учились?
Для получения среднего (полного) общего образования
УКАЗАТЬ КОД ПОСЛЕДНЕГО ОБРАЗОВАТЕЛЬНОГО УЧРЕЖДЕНИЯ
Общеобразовательное учреждение обычного типа (школа) 1
Гимназия, лицей или общеобразовательное учреждение
с углубленным изучением отдельных предметов......... 2
Специальное (коррекционное) учреждение для детей
с ограниченными возможностями здоровья.............. 3
Другое учреждение, осуществляющее общеобразовательный 4
процесс (какое именно)
Для получения профессионального образования
МОЖНО УКАЗАТЬ НЕСКОЛЬКО КОДОВ
Профессиональное училище, техническая школа...................... 5
Техникум, колледж и т.п. ........................................ 6
Институт, университет, академия.................................. 7
Аспирантура (ординатура, адъюнктура)............................. 8 -> 30
27 Собираетесь ли Вы продолжать обучение дальше ...
Да............................................................... 1
Нет.............................................................. 2
Пока не определился.............................................. 3
28 В каком образовательном учреждении ...
в профессиональном училище, в технической
школе............................................................ 1
в техникуме, колледже и т.п. .................................... 2
в институте, университете, академии.............................. 3
в аспирантуре (ординатуре, адъюнктуре)........................... 4
29 В каком городе Вы собираетесь продолжить обучение
УКАЖИТЕ НАЗВАНИЕ СУБЪЕКТА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ И НАЗВАНИЕ НАСЕЛЕННОГО ПУНКТА
_________________________________________________________________________________________
/--------------------------------------------------------------------\
| Код | Код населенного пункта по ОКАТО |
| субъекта РФ по ОКАТО | (3-11 знаки) |
| (1, 2 знаки) | |
|---------------------------+----------------------------------------|
| | | | | | | | | | | | | | ||
| 1 \-------/ | 2 \-----------------------------------/|
\--------------------------------------------------------------------/
30 Посещаете ли вы занятия в спортивных или танцевальных секциях или клубах?
спортивные танцевальные фитнес-клубы и
секции, бассейн секции, клубы пр.
1 Да, регулярно.................................... 1 2 3
2 Да, но в зависимости от наличия свободного
времени.......................................... 1 2 3
3 Нет, не посещаю.................................. 1 2 3 -> 32
31 Если не посещаете занятий то, по какой причине...
Нет желания............................................ 1
Высокая стоимость занятий.............................. 2
Не хватает времени..................................... 3
Нет поблизости......................................... 4
Нет, по другой причине................................. 5
32 Как и где Вы проводите свое свободное время
Большую часть Изредка Очень редко
времени
1 Общаюсь с друзьями............................. 1 2 3
2 Читаю книги, хожу в библиотеку................. 1 2 3
3 Играю дома за компьютером...................... 1 2 3
5 Хожу на дискотеки, в клубы, в кино............. 1 2 3
6 Хожу в секцию, кружок.......................... 1 2 3
7 Посещаю Интернет-кафе.......................... 1 2 3
8 Готовлюсь к поступлению в ВУЗ.................. 1 2 3
9 Занимаюсь домашними делами..................... 1 2 3
10 Подрабатываю................................... 1 2 3
ДЛЯ ОБУЧАЮЩИХСЯ В ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ - ЗАВЕРШЕНИЕ ОПРОСА И ПЕРЕХОД К СЛЕДУЮЩЕМУ РАЗДЕЛУ
33 Посещаете ли Вы какие-либо курсы или другие виды дополнительного образования (обучения)
- Подготовительные курсы в вуз, техникум - МВА (Мастер делового администрирования)
- Курсы повышения квалификации - Профессиональные курсы (для получения новой
- Профессиональные конференции, семинары, тренинги профессии)
на регулярной основе - Обучение по линии службы занятости (для
- Единовременные (разовые) профессиональные безработных)
лекции, конференции, семинары, тренинги - Любительские курсы (домоводства, кройки и шитья,
водительские и т.п.)
Да 1
Нет 2 -> 37
34 Какие именно?
Подготовительные курсы для поступления и образовательные
учреждения высшего профессионального
образования.............................................................. 1
Курсы по изучению иностранных языков..................................... 3
Курсы повышения квалификации............................................. 2
Профессиональные семинары, тренинги...................................... 3
Единовременные (разовые) профессиональные лекции,
конференции, семинары, тренинги.......................................... 4
МВА (Мастер делового администрирования).................................. 5
Профессиональные курсы (для получения новой
профессии)............................................................... 6
Обучение по линии службы занятости (для безработных)..................... 7
Любительские курсы (вкл. водительские)................................... 8
Другое................................................................... 9
35 Кто оплачивает Ваше обучение?
Оплачиваю целиком из собственных средств................................. 1
Оплачиваю из собственных средств частично................................ 2
Оплачивает полностью работодатель........................................ 3
Государственная служба занятости......................................... 4
Оплачивается из других источников (спонсоры, фонды)...................... 5
36 Сколько составили дополнительные расходы на это обучение В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНИХ ТРЕХ МЕСЯЦЕВ?
РУБЛЕЙ |_____| -> 39
Затрудняюсь ответить -7
37 Если бы такая возможность представилась, занялись бы Вы вновь или дополнительно обучением по подходящей
для Вас программе?
Нет, не испытываю такой необходимости.............................. 1
Да, но не вижу для себя такой возможности
(нехватка средств, отсутствие времени).............................. 2
Да, и я ищу такую возможность....................................... 3
Затрудняюсь ответить................................................ -7
38 Какие наиболее серьезные препятствия для этого Вы назовете?
Обстоятельства на работе............................................ 1
Семейные обстоятельства............................................. 2
Нет денег........................................................... 3
Проблемы со здоровьем............................................... 4
Нет свободного времени.............................................. 5
Возраст............................................................. 6
Нет достаточной для этого квалификации.............................. 7
Поблизости нет курсов, которые мне нужны............................ 8
Нет информации о курсах, которые мне подходят....................... 9
Другое (УКАЖИТЕ).................................................... 10
39 Имеете ли Вы навыки практической работы с персональным компьютером?
Да.................................................................. 1
Нет................................................................. 2
Не могу сказать определенно......................................... 3
40 Когда Вы последний раз пользовались компьютером?
В течение этой недели............................................... 1 \
Менее 3-х месяцев назад............................................. 2 } -> Р.2
Более 1-го года назад............................................... 3 /
Вообще никогда не пользовался/лась компьютером...................... 4 ->42
41 Проходили ли Вы КОГДА-ЛИБО обучение работе с компьютером?
УКАЖИТЕ ОДИН ИЗ ВАРИАНТОВ
Нет никогда не обучался............................................. 1
Обучался более 3-х лет назад........................................ 2
Обучался в течение последних 3-х лет................................ 3 -> Р.2
42 По каким причинам Вы не обучались в течение последнего времени работе с компьютером
МОЖНО УКАЗАТЬ НЕСКОЛЬКО ВАРИАНТОВ
не было необходимости............................................... 1
недостаток времени.................................................. 2
слишком высокая стоимость обучения................................. 3
не было подходящих предложений...................................... 4
это очень сложно для меня........................................... 5
по другим причинам.................................................. 6
|
Раздел 2. ЗДОРОВЬЕ И МЕДИЦИНСКОЕ ОБСЛУЖИВАНИЕ |
1 Скажите, пожалуйста, как Вы сами оцениваете состояние своего здоровья? Оно у Вас
Хорошее.................................. 1
Удовлетворительное....................... 2
Плохое................................... 3
Очень плохое............................. 4
Затрудняюсь ответить..................... -7
Отказ от ответа.......................... -9
2 Страдаете ли Вы какими-либо хроническими заболеваниями вследствие болезни, несчастного случая, увечья или
иного недуга
Да....................................... 1
Нет...................................... 2
Отказ от ответа.......................... -9
3 Испытываете ли Вы какие-либо ограничения в своей повседневной деятельности из-за проблем со здоровьем
Да, сильные ограничения.................. 1
Да, в определенной мере.................. 2
Не испытываю............................. 3
Затрудняюсь ответить..................... -7
Отказ от ответа.......................... -9
4 Назначалась ли Вам когда-либо группа инвалидности
Да....................................... 1
Нет...................................... 2
Отказ от ответа.......................... -9
5 Установлена ли Вам сейчас какая-либо группа инвалидности
Да....................................... 1
Нет...................................... 2
В процессе оформления.................... 3
Отказ от ответа.......................... -9
5а Какая группа инвалидности Вам назначена в настоящее время
I группы................................. 1
II группы................................ 2
III группы............................... 3
Отказ от ответа.......................... -9
5б Установлена ли Вам степень ограничения к трудовой деятельности
Не установлена (без ограничений)......... 1
I степень................................ 2
II степень............................... 3
III степень.............................. 3
Отказ от ответа......................... -9
6 Имелась ли у Вас В ЭТОМ ГОДУ необходимость в получении медицинской помощи, медицинском наблюдении или
обследовании такой как ...
[ДЛЯ ЖЕНЩИН] Наблюдение за развитием
беременности.............................................. 1
Курс восстановительной терапии............................ 2
Диагностическое обследование или профилактический
осмотр в связи с предполагаемым риском
возникновения серьезного или обострения
хронического заболевания.................................. 3 |
Не было необходимости..................................... 7 } -> 13
Отказ от ответа........................................... -9 |
7 Получали ли Вы какую-либо медицинскую помощь в государственных (муниципальных) медицинских учреждениях
ОТВЕТ ПРОСТАВЛЯЕТСЯ ПО КАЖДОМУ ВИДУ НЕОБХОДИМОЙ ПОМОЩИ
код Да -> 9 Нет -> 8
1 [ДЛЯ ЖЕНЩИН] Наблюдение за развитием
беременности.............................................. 1 2
2 Курс восстановительной терапии............................ 1 2
3 Диагностическое обследование или профилактический
осмотр в связи с предполагаемым риском
возникновения или обострения заболевания.................. 1 2
8 Если Вы не получили необходимую медицинскую помощь в государственных (муниципальных) медицинских
учреждениях, то по какой причине
ВОПРОСЫ ЗАДАЮТСЯ ПО КАЖДОМУ ВИДУ НЕ ПОЛУЧЕННОЙ ПОМОЩИ, ОТМЕЧЕННОЙ В ВОПРОСЕ 7
КОД ВИДА ПОМОЩИ В ВОПРОСЕ 7 |____| |____| |____|
1 Отдаленность медицинских учреждений............... 1 2 3
2 Большие очереди................................... 1 2 3
3 Не рассчитываю на эффективное лечение (нет нужных
специалистов, нет необходимого оборудования)..... 1 2 3
4 Необходимость оплаты............................. 1 2 3
5 Нехватка времени................................. 1 2 3
6 Боязнь осмотров (лечения)........................ 1 2 3
7 Другое........................................... 1 2 3
9 В случае крайней необходимости можете ли Вы воспользоваться услугами платных специалистов
Да............................................................... 1
Нет, я не имею средств на оплату................................. 2
Нет, по другим причинам.......................................... 3
Затрудняюсь ответить............................................. -7
Отказ от ответа.................................................. -9
10 Нуждаетесь ли Вы СЕЙЧАС в более эффективных методах лечения таких как
1 Дополнительное обследование
2 Хирургическая операция
3 Протезирование (за исключением зубного) и др.
Да.......................................... 1
Нет......................................... 2
Затрудняюсь ответить........................ -7
Отказ от ответа............................. -9
11 Имеется ли у Вас заключение медицинских специалистов о направлении на дальнейшее лечение или обследование
Да.......................................... 1
Нет......................................... 2
Метод лечения устанавливается............... 3
Затрудняюсь ответить........................ -7
} -> 13
Отказ от ответа............................. -9
12 Имеется ли у Вас возможность продолжать лечение
Да, состою на учете и ожидаю очереди........................ 1
Нет, не определено место продолжения лечения................ 2
Нет, предлагается платное лечение, на которое
нет средств................................................. 3
Другое (УКАЖИТЕ)............................................ 4
Отказ от ответа............................................. -9
13 Были ли у Вас В ЭТОМ ГОДУ какие-либо заболевания (или травмы) с длительной потерей трудоспособности
(более одного месяца)
Да...................................... 1
Нет..................................... 2
Отказ от ответа......................... -9
14 Находились ли по этой причине под наблюдением врачей дома или в больнице
Да...................................... 1
Нет..................................... 2
Отказ от ответа......................... -9
15 Испытывали ли Вы В ЭТОМ ГОДУ какие-либо недомогания, болезненные ощущения или проявления простудных
заболеваний, которые приводили к ограничению в Ваших обычных делах
ВОПРОСЫ 15-29 НЕ ВКЛЮЧАЮТ ПРОБЛЕМ, КАСАЮЩИХСЯ СТОМАТОЛОГИИ
Да, сильные ограничения................. 1
Да, в какой-то мере..................... 2
Нет..................................... 3
} -> 22
Отказ от ответа......................... -9
16 Как часто ...
По несколько раз в месяц................ 1
Один или несколько раз.................. 2
Отказ от ответа......................... -9
17 Обращались ли Вы в какое-либо медицинское учреждение в период заболевания или недомогания:
- В медучреждение (поликлинику, больницу...)
- Вызывали скорую помощь
- Консультировались с врачом и др.
Да, во всех случаях..................... 1
Да, но не во всех случаях............... 2
Нет, ни разу............................ 3
Затрудняюсь ответить.................... -7
Отказ от ответа......................... -9
18 Если обращались, то за какой именно помощью...?
Амбулаторно-поликлинической или диспансерной
(без стационарного лечения)................................ 1
Скорой..................................................... 2
Стационарной (госпитализация в больницу)................... 3
19 Сколько времени Вы затратили на дорогу для получения медицинской помощи
До 15 минут................................................ 1
От 15-ти до 30 минут....................................... 2
От 30-ти минут до 1 часа................................... 3
Более 1 часа УКАЖИТЕ 4 |______| 5 |______|
ЧАС МИН
Затрудняюсь ответить...................................... -7
20 Сколько времени Вы ожидали приема или осмотра врача
В Скорая В
поликлини- помощь больнице
ке
До 15 минут.......................................... 1 1 1
От 15-ти до 30 минут................................. 2 2 2
От 30-ти минут до 1 часа............................. 3 3 3
От 1 часа до 2-х часов............................... 4 4 4
От 2-х до 3-х часов.................................. 5 5 5
Свыше 3-х часов...................................... 6 6 6
Затрудняюсь ответить................................. -7 -7 -7
21 Почему Вы не обращались за медицинской помощью.
УКАЖИТЕ ОДНУ ИЛИ НЕСКОЛЬКО ПРИЧИН
Отдаленность медицинских учреждений............................ 1
Большие очереди................................................ 2
Не рассчитываю на эффективное лечение (нет нужных
специалистов, нет необходимого оборудования)................... 3
Необходимость оплаты........................................... 4
Нехватка времени............................................... 5
Боязнь осмотров (лечения)...................................... 6
Не было острой необходимости................................... 7
Другое (УКАЖИТЕ)............................................... 8
22 Когда в последний раз Вы обследовались (показывались врачам) в амбулаторно-поликлиническом и/или
стационарном медицинском учреждении
Год Никогда не З/О
посещал
1 У врача общей практики (терапевта)................. |______| 1 -7
2 У врача-кардиолога................................. |______| 1 -7
3 У других врачей-специалистов....................... |______| 1 -7
4 Проходили лабораторные и функциональные
исследования (анализ крови и мочи,
электрокардиография, флюорография и др.)........... |______| 1 -7
5 [ДЛЯ ЖЕНЩИН] Проходили маммографию................. |______| 1 -7
6 Получали сеансы массажа, мануальной
терапии, лечебной гимнастики, иглоукалывания,
психотерапии....................................... |______| 1 -7
ДЛЯ ТЕХ, КТО НЕ ПРОХОДИЛ ОБСЛЕДОВАНИЕ В 2009 ГОДУ ПЕРЕХОД К ВОПРОСУ 26
23 Через какой период времени после записи Вы попали на прием к врачу
Без записи, в тот же день............................... 1
Через один или два дня.................................. 2
На той же неделе........................................ 3
Не раньше чем через одну-две недели..................... 4
Не раньше чем через месяц............................... 5
24 Приходилось ли оплачивать официально (по счету) или неофициально (в руки) медицинскую помощь или другие
медицинские услуги В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНИХ ТРЕХ МЕСЯЦЕВ?
Да...................................................... 1
Нет..................................................... 2
Отказ от ответа......................................... -9
25 Укажите пожалуйста, сколько Вы израсходовали на оплату этой медицинской услуги официально (по счету) и
неофициально (в руки)?
Официально Неофициа- Отказ
льно
1 За прием и консультации у врачей общего профиля.......... |______| |______| -9
2 За прием и консультации у врачей-специалистов............ |______| |______| -9
3 За хирургические операции................................ |______| |______| -9
4 За пребывание в родильном доме........................... |______| |______| -9
5 За медицинские процедуры (инъекции, капельницы,
перевязки, прививки и т.п.), уход за больными............ |______| |______| -9
6 За лабораторные анализы и медицинские
исследования (кардиограммы, УЗИ, рентгеновские
снимки, анализы и т.п.).................................. |______| |______| -9
7 За сеансы массажа, мануальной терапии, лечебной
гимнастики, иглоукалывания, психотерапии, посещения
гомеопатов, и т.п........................................ |______| |______| -9
8 За лекарства и медицинские материалы при
госпитализации........................................... |______| |______| -9
9 На прочие медицинские услуги (выдача
медицинских справок, перевоз к месту лечения
и обратно и др.)......................................... |______| |______| -9
26 Имеете ли Вы какое-либо основание на приобретение лекарств по льготным рецептам
Да.............................................. 1
Нет............................................. 2
Отказ от ответа................................. -9
27 Приобретали ли в течение ПОСЛЕДНИХ ТРЕХ МЕСЯЦЕВ лекарства или медикаменты?
Да, с оплатой за наличный расчет................ 1
Да, по бесплатным рецептам...................... 2
Нет............................................. 3
28 Сколько примерно составили Ваши расходы на покупку лекарств и медикаментов
В ТЕЧЕНИЕ ПОСЛЕДНИХ ТРЕХ МЕСЯЦЕВ?
РУБЛЕЙ |_____|
Затрудняюсь ответить -7
29 Приходилось ли Вам отказываться от назначенного врачами лечения полностью или частично
Да Нет
1 Из-за отсутствия необходимых лекарств в аптеках......... 1 2
2 Из-за отсутствия денег на покупку дорогостоящих
лекарств................................................ 1 2
3 По другой причине (УКАЖИТЕ)............................. 1 2
30 Была ли у Вас В ЭТОМ ГОДУ необходимость обратиться к стоматологу
Да.............................................. 1
Нет............................................. 2 \
} -> 33
Отказ от ответа................................. -9 /
31 Обращались ли Вы к стоматологу
Да, во всех случаях............................. 1
Да, но не во всех случаях....................... 2
Нет, ни разу.................................... 3
Затрудняюсь ответить............................ -7
Отказ от ответа................................. -9
32 Почему Вы не обращались за медицинской помощью к стоматологу.
УКАЖИТЕ ВСЕ ПРИЧИНЫ, А ЗАТЕМ ВЫДЕЛИТЕ СРЕДИ НИХ ГЛАВНУЮ
Отдаленность медицинских учреждений..................... 1
Большие очереди......................................... 2
Необходимость оплаты.................................... 3
Нехватка времени........................................ 4
Боязнь лечения.......................................... 5
Не было острой необходимости............................ 6
Другое (УКАЖИТЕ)........................................ -7
КОД 10 |____|
33 Где вы обычно лечите зубы?
В районной стоматологической поликлинике
по месту жительства..................................... 1
В ведомственных поликлиниках и здравпунктах............. 2
В платных учреждениях................................... 3
Затрудняюсь ответить.................................... -7
34 Когда в последний раз Вы посещали врача-стоматолога
УКАЖИТЕ ГОД ПОСЛЕДНЕГО ПОСЕЩЕНИЯ........................ |_____|
Затрудняюсь ответить.................................... -7
Отказ от ответа......................................... -9
35 Как вы оцениваете состояние здоровья своей полости рта?
Хорошее................................................. 1
Удовлетворительное...................................... 2
Плохое.................................................. 3
Очень плохое............................................ 4
Затрудняюсь ответить.................................... -7
Отказ от ответа......................................... -9
36 Теперь несколько дополнительных вопросов
Да Нет Отказ
1 Есть ли у Вас какие-либо ограничения в питании
по медицинским показаниям врачей..................... 1 2 -9
2 Если да, то удается ли Вам их соблюдать.............. 1 2 -9
3 Принимаете ли Вы горячую пищу ежедневно,
по крайней мере, один раз в день..................... 1 2 -9
4 Курите ли Вы ежедневно?.............................. 1 2 -9
37 Принимаете или не принимаете меры предосторожности, чтобы уберечься от инфекционных заболеваний?
Делаю прививки.......................................... 1
Принимаю лекарства, использую медицинские
средства................................................ 2
Принимаю витамины, использую народные
средства................................................ 3
Нет, не принимаю........................................ 4