Приложение N 1. Заявление

Приложение N 1
к Правилам формирования списков
граждан, имеющих право быть принятыми
в члены жилищно-строительных
кооперативов, создаваемых в целях
обеспечения жильем граждан
в соответствии с Федеральным законом
от 24 июля 2008 года N 161-ФЗ
"О содействии развитию
жилищного строительства"

                             ____________________________________________

                             (наименование органа местного самоуправления

                                  или органа исполнительной власти)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Я, ________________________________________________________________,

                         (Ф.И.О., дата рождения)

паспорт: серия _________ N _________, выданный __________________________

_______________________________________________ "___" __________ 20__ г.,

проживающий(ая) по адресу: _____________________________________________,

прошу включить меня в Списки граждан,  имеющих  право  быть  принятыми  в

члены жилищно-строительных кооперативов, создаваемых в целях  обеспечения

жильем граждан в соответствии с Федеральным законом  от 24 июля 2008 года

N 161-ФЗ "О содействии развитию жилищного строительства"  (далее - Списки

граждан).

     В настоящее время я работаю в ______________________________________

                                         (наименование учреждения)

на должности ___________________________________________________________.

                            (наименование должности)

          (заполняется всеми категориями граждан, кроме граждан,

                     имеющих трех и более детей)

Подтверждаю, что у меня отсутствует земельный участок, предоставленный исполнительными органами государственной власти Республики Карелия или органами местного самоуправления для индивидуального жилищного строительства на праве собственности или аренды после введения в действие Федерального закона от 21 июля 1997 года N 122-ФЗ "О государственной регистрации прав на недвижимое имущество и сделок с ним".

Подтверждаю, что не являюсь членом жилищно-строительных кооперативов, которым в случаях, предусмотренных Земельным кодексом Российской Федерации и другими федеральными законами, земельные участки, находящиеся в государственной или муниципальной собственности, предоставлены в безвозмездное срочное пользование.

С основаниями включения в Списки граждан и Правилами формирования Списков граждан ознакомлен(а).

В случае если произойдут изменения в ранее предоставленных мною сведениях, указанных в заявлении или приложенных к нему документах, обязуюсь предоставить документы, подтверждающие произошедшие изменения.

К заявлению прилагаются следующие документы:

1) копия документа, удостоверяющего личность гражданина;

2) копии документов, удостоверяющих личность и полномочия представителя (если заявление подано представителем гражданина);

3) копия трудовой книжки, заверенной работодателем (не предоставляется гражданами, имеющими трех и более детей);

4) справка с места работы, подтверждающая общий стаж работы в учреждениях, указанных в пунктах 2 и 3 Правил (не предоставляется гражданами, имеющими трех и более детей).

Согласен (согласна) на обработку персональных данных.

"___" __________ 20__ г.     ______________     _________________________

                                (подпись)         (расшифровка подписи)

Заявление и прилагаемые к нему согласно перечню документы приняты

"___" __________ 20__ г.

______________________________________ _______________ __________________

(должность лица, принявшего заявление) (подпись, дата)    (расшифровка

                                                             подписи)