Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону

Республики Карелия

от 28 ноября 1997 г. N 233-ЗРК

Подписной лист

Наименование территории, где собираются подписи граждан
N свидетельства о регистрации	Дата регистрации и срок действия свидетельства	Наименование органа, зарегист- рировавшего инициативную группу

-------------------------------------------------------------------------

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу о проведении _____________

_____________________________________________________________ референдума

                   (местного, республиканского)

с формулировкой вопроса (вопросов)

1._______________________________________________________________________

2._______________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Дата подписи	Подпись
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Ф.И.О., дата рождения, место жительства, серия и номер паспорта или

          заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)

                                                 ________________________

                                                      (подпись и дата)

Член инициативной группы: _______________________________________________

_________________________________________________________________________

   (Ф.И.О., дата рождения, место жительства, серия и номер паспорта или

           заменяющего его документа члена инициативной группы)

                                                 ________________________

                                                      (подпись и дата)