Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

Подписной лист
Выборы депутатов Законодательного Собрания Республики Карелия

                                              "___"_____________ _____ г.

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

Законодательного Собрания Республики Карелия по избирательному округу N

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

родившегося "___"_____________19___ года,

работающего _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

выдвигающегося___________________________________________________________

________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________,

      (избирателями, в порядке самовыдвижения, избирательным блоком,

                       избирательным объединением)

(Примечание: в случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указывается номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации. В случае наличия у кандидата гражданства иностранного государства указывается наименование соответствующего иностранного государства).

N п\п	Фамилия, имя, отчество	Год рожде- ния (в возрасте 18 лет - число и месяц рож- дения)	Адрес мес- та житель- ства	Серия, но- мер, дата выдачи паспорта или заме- няющего его доку- мента	Дата внесения подписи	Подпись

Подписной лист удостоверяю_______________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер, дата

выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего  подписи,

его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Кандидат в депутаты:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)