Приложение N 4. Подписной лист в поддержку кандидата на должность Главы Республики Карелия от избирательного объединения

Приложение N 4

                               Подписной лист

                      Выборы Главы Республики Карелия 

                         "____" ___________ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение _____________________

_________________________________________________________________________

     (название избирательного объединения, избирательного блока)

кандидатом      на      должность      Главы      Республики      Карелия

________________________________________,   родившегося    ______________

_______________________,   работающего   _______________________________,

проживающего _______________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя и отчество	Год рожде- ния (в воз- расте 18 лет - до- полнительно число и ме- сяц рожде- ния)	Адрес места житель- ства	Серия и номер (но- мер), пас- порта или документа, заменяюще- го паспорт гражданина Российской Федерации	Под- пись	Дата внесе- ния подпи- си
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю: _______________________________________

________________________________________________________________________

     (фамилия, имя и отчество, адрес места жительства, серия и номер

     (номер), дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

   гражданина (с указанием наименования или кода выдавшего его органа),

    лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее

                                внесения)

     Уполномоченный     представитель     избирательного     объединения,

избирательного блока: ___________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе указывается также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о своем членстве и статусе в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с настоящим Законом.