Приложение N 3. Подписной лист в поддержку самоводвижения кандидата на должность Главы Республики Карелия

Приложение N 3

Подписной лист
Выборы Главы Республики Карелия

                       "___"______________ года

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  самовыдвижение  кандидата  на

должность Главы  Республики  Карелия  ___________________________________

_________________________________________,  родившегося  _______________,

работающего   __________________________________________________________,

проживающего ___________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя и отчество	Год рожде- ния (в воз- расте 18 лет - до- полнительно число и ме- сяц рожде- ния)	Адрес места житель- ства	Серия и номер (но- мер), пас- порта или документа, заменяюще- го паспорт гражданина Российской Федерации	Под- пись	Дата внесе- ния подпи- си
1.
2.

   Подписной лист удостоверяю: __________________________________________

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя и отчество, адрес места жительства, серия и номер

     (номер), дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт

   гражданина (с указанием наименования или кода выдавшего его органа),

    лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее

                                внесения)

     Кандидат (доверенное лицо кандидата):_______________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом с указанием наименования представительного органа. В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата помимо гражданства Российской Федерации гражданства иностранного государства это отражается в подписном листе с указанием наименования соответствующего иностранного государства. В подписном листе указывается также принадлежность кандидата к общественному объединению, если о своем членстве и статусе в нем он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с настоящим Законом.