Приложение 3. Лист собеседования

Приложение 3
к Порядку

Лист собеседования

Ф.И.О. заявителя ________________________________________________________

Ф.И.О. специалиста ______________________________________________________

Дата обращения за государственной социальной помощью

на основе социального контракта _____________________________

	Ф.И.О.	Дата рождения	Место рождения	Занятие
Заявитель
Супруг (супруга)
Дети
Другие родственники

Характеристика семьи (одиноко проживающего гражданина): _________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Трудовая деятельность (место работы, должность, причина увольнения):

Заявитель:

_________________________________________________________________________

Супруг супруга): ________________________________________________________

Финансовое  положение  (если  есть ЛПХ или крестьянское подворье - земля,

скот) - со слов

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Отношения с членами семьи _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Сложности в семье _______________________________________________________

Возможности (потенциал)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Проблемы, беспокойства (трудности на день собеседования) ________________

_________________________________________________________________________

Желания семьи (одиноко проживающего гражданина) _________________________

_________________________________________________________________________

Другое __________________________________________________________________