Приложение 1. Заявление об оказании государственной социальной помощи

Приложение 1
к Порядку

                                                В Центр социальной работы

                                        _________________________________

                                                (города, района)

                                        от ______________________________

                                        ________________________________,

                                             (фамилия, имя, отчество)

                                              проживающего(ей) по адресу:

                                        _________________________________

                                        ________________________________,

                                        паспорт серии _____ N ___________

                                        _________________________________

                                               (кем и когда выдан)

ЗАЯВЛЕНИЕ
об оказании государственной социальной помощи

     Прошу оказать мне государственную социальную помощь в виде _________

_________________________________________________________________________

в   связи  с   тем,  что    среднедушевой доход моей  семьи ниже величины

прожиточного минимума, а также учитывая то, что я являюсь

_________________________________________________________________________

                       (категория населения)

Заявляю следующие сведения за период с "___" __________ 20__ года по "___" __________ 20___ года о:

1) составе моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, месяц рождения	Место работы (учебы)

2) денежном обеспечении моей семьи:

N п/п	Вид полученного дохода*	Получатель (супруг, сын, дочь, внук и так далее)	Сумма дохода (до вычета налогов и сборов), руб., коп.
1	2	3	4
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2.	Денежное довольствие
3.	Выплаты социального характера (пенсии, единовременная денежная выплата, пособия, стипендии, компенсации и прочее)
4.	Доходы, полученные от предпринимательской деятельности
5.	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства
6.	Полученные алименты
7.	Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду, продажи имущества
8.	Денежные эквиваленты полученных льгот и социальных гарантий, установленных органами государственной власти
9.	Прочие полученные доходы

Итого ___________ рублей _______ копеек;

     3) принадлежащем    членам   моей   семьи  (мне)  имуществе на праве

собственности: __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Прошу   исключить   из   общей   суммы дохода моей семьи выплаченные

алименты в сумме ______________ рублей _______ копеек, удерживаемые по __

_________________________________________________________________________

(основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица, в пользу

                     которого производятся удержания)

Прошу сумму помощи:

- перечислить(ять) на лицевой (расчетный) счет N __________________________ кредитного учреждения (банка) ____________________________________________;

- направить почтовым переводом по месту моего жительства (при выборе данного способа доставки подчеркнуть).

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Об изменении дохода и наступлении обстоятельств, влияющих на право получения государственной социальной помощи, обязуюсь сообщить в течение двух недель со дня их наступления.

О праве Центра социальной работы проверить достоверность сведений об указанных мной доходах семьи, ее составе и месте проживания, проинформирован.

"___" _________ 20 ___ года                       Подпись _______________

К заявлению прикладываю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.
5.

РАСЧЕТ
среднедушевого дохода семьи, дохода одиноко проживающего гражданина

     Среднедушевой    доход    семьи,   одиноко  проживающего  гражданина

_________________________________________________________________________

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

за  период с "___" _______ 20__ года  по "___"_______ 20__ года, с учетом

общего  дохода  членов семьи за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения

__________________ рублей, а также количества членов семьи _____ человек,

составил ________ рублей ____ копеек в месяц на человека ________________

___________________________________________________________________

                       (сумма прописью)

     Величина          прожиточного     минимума          соответствующей

социально-демографической    группы     населения    по   состоянию    на

"___" ___________ 20___ года,   утвержденная Постановлением Правительства

Республики   Карелия    от       "____" ___________ 20 ___ года N ______,

по ______________________________ району (городу) составляет ____________

рублей.

____________________ _______________ ____________________________________

 (Должность лица,       (подпись)         (расшифровка подписи)

 сделавшего расчет)

     Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. ______________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                             (линия отреза)

     Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. ______________________________________________________

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста