Приложение N 4. Заявка на получение права пользования участком недр местного значения для строительства и эксплуатации подземных сооружений местного значения, не связанных с добычей полезных ископаемых

Приложение N 4

к постановлению Правительства

Республики Карелия

от 22 сентября 2011 г. N 253-П

                                 ЗАЯВКА

     на получение права пользования участком недр местного значения

 _____________________________________________________________________,

                      (наименование участка недр)

      для строительства и эксплуатации подземных сооружений местного

           значения, не связанных с добычей полезных ископаемых

Сведения о заявителе: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

(полное и сокращенное (при наличии) наименование юридического лица;

фамилия, имя, отчество физического лица, зарегистрированного в качестве

индивидуального предпринимателя; если заявка подается от простого

товарищества, то перечисляются все его участники)

юридический адрес: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

почтовый адрес: _________________________________________________________

_________________________________________________________________________

банковские реквизиты: ___________________________________________________

_________________________________________________________________________

Сведения о руководителе заявителя - юридического лица: __________________

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

должность ____________________ тел. _____________ факс __________________

Сведения об уполномоченном лице заявителя, действующем по доверенности:

_________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

должность _____________________ тел. ______________ факс ________________

Характеристика испрашиваемого участка недр:

Площадь участка недр _____________________ га, км2

Место расположения участка недр _________________________________________

                  (наименование муниципального района (городского округа)

Географические координаты центра участка недр: с.ш. ______ в.д. _________

Вид подземного сооружения _______________________________________________

Целевое назначение подземного сооружения: _______________________________

_________________________________________________________________________

Испрашиваемый срок пользования недрами _____________ лет

Руководитель заявителя

(индивидуальный предприниматель) ________________________________________

                                  (подпись)    (фамилия, имя, отчество)

МП                                                    дата

Или:

уполномоченное лицо заявителя ___________________________________________

                                   (подпись)    (фамилия, имя, отчество)

МП                                                     дата

действующее по доверенности от _______________ года N _____.

(оригинал доверенности прилагается)

     Документы, прилагаемые к заявке (представляются в трех идентичных по

объему и составу документов экземплярах, заверенных печатью заявителя):

     1) копия свидетельства о  государственной  регистрации  юридического

лица - для юридических лиц;

     2) копия свидетельства  о  государственной  регистрации  физического

лица в качестве индивидуального  предпринимателя  и  копия   паспорта или

иного  документа,   удостоверяющего   личность   -   для   индивидуальных

предпринимателей;

     3) копия свидетельства о постановке на учет в налоговом органе;

     4) копии документов о присвоении кодов статистической отчетности;

     5) копии учредительных документов - для юридических лиц;

     6) копия  решения  уполномоченного  органа  управления   заявителя о

назначении единоличного исполнительного органа - для юридических лиц;

     7) копия выписки из  Единого  государственного  реестра  юридических

лиц, полученная не ранее чем за один месяц до дня  подачи  заявки  -  для

юридических лиц;

     8) копия выписки из Единого государственного реестра  индивидуальных

предпринимателей, полученная не ранее, чем за один месяц  до  дня  подачи

заявки, - для индивидуальных предпринимателей;

     9) документально подтвержденные  данные  о  финансовых  возможностях

заявителя, необходимых  для  выполнения  работ,  связанных  с  намечаемым

пользованием  недрами,  включая  данные  о  наличии     собственных и/или

привлеченных средств, в том числе:

     - копия бухгалтерской отчетности  заявителя  за  последний  отчетный

период, предшествующий подаче заявки,  с  отметкой  налогового   органа о

принятии;

     - копии выписок по банковским счетам заявителя  о  наличии  остатков

денежных средств на дату, предшествующую дате подачи заявки;

     - договор банковской гарантии, договоры  займа,  кредита  (в  случае

использования привлеченных средств) с подтверждением наличия  необходимых

финансовых  ресурсов  у  займодавца  (кредитора)   (копия   бухгалтерской

отчетности  займодавца  (кредитора)   за   последний     отчетный период,

предшествующий  заключению  договора,  с  отметкой  налогового   органа о

принятии, копии выписок по банковским счетам о наличии остатков  денежных

средств);

     10) копия справки о состоянии расчетов по налогам, сборам,  пеням  и

штрафам, полученная не ранее чем за один месяц до дня подачи заявки;

     11)   документально   подтвержденные   данные   о      технических и

технологических   возможностях   заявителя   (наличие    технологического

оборудования,   квалифицированных    специалистов)    или    организаций,

привлекаемых им в качестве подрядчиков для осуществления отдельных  видов

деятельности, связанных с пользованием недрами  (с  представлением  копий

соответствующих  договоров  и   документальным   подтверждением   наличия

технологического   оборудования,   квалифицированных       специалистов у

привлекаемых организаций);

     12) данные о виде подземного сооружения и  его  целевом  назначении,

способах его эксплуатации, объемах, способах и сроках планируемых работ;

     13)   предложения   заявителя   по   обеспечению     экологической и

промышленной безопасности  намечаемого  к  строительству  и  эксплуатации

объекта,    мероприятий    по    рекультивации        земельного участка,

предоставленного для целей недропользования;

     14) топографический план расположения участка с  указанием  контуров

участка с таблицей координат угловых точек (географические координаты и в

системе координат, принятой на территории Республики Карелия);

     15)  копии  документов,  подтверждающих  наличие   в   собственности

(пользовании) заявителя земельного участка или  предварительное  согласие

органа управления земельными ресурсами либо собственника  (владельца)  на

предоставление   заявителю   земельного   участка,       необходимого для

строительства и эксплуатации подземного сооружения;

     16) заключение экспертизы геологической,  экологической  информации,

санитарно-эпидемиологической    экспертизы,    экспертизы    промышленной

безопасности о возможности строительства и эксплуатации объекта.