Приложение N 2. Методические рекомендации

Приложение N 2

к приказу Министерства

здравоохранения, социального

развития и спорта

Республики Карелия

от 4 мая 2006 г. N 319

Методические рекомендации

Пренатальное (дородовое) обследование направлено на предупреждение и раннее выявление врожденной и наследственной патологии у плода, является важнейшим направлением деятельности медико-генетической службы.

Пренатальная диагностика включает биохимический и ультразвуковой скрининг беременных, инвазивную диагностику, молекулярную и цитогенетическую диагностику наследственных болезней.

Основой пренатального скрининга является искусственный внутриутробный отбор (элиминация) генетически дефектных плодов. При этом используются методы, направленные на точную диагностику аномалий у плода как хромосомного, так и генного происхождения, а также других пороков развития.

В целях повышения эффективности дородовой диагностики и предупреждения рождения детей с тяжелыми, не поддающимися коррекции формами наследственных и врожденных болезней в проведении диагностических мероприятий пренатальной диагностики необходимо руководствоваться порядком и инструкциями, утвержденными приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 28 декабря 2000 года N 457 "О совершенствовании пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей". Одним из мероприятий первого уровня обследования согласно приказу N 457 является проведение исследования не менее 2 сывороточных маркеров: альфафетопротеина и хорионического гонадотропина человека.

С самых ранних сроков беременности фетоплацентарный комплекс начинает вырабатывать специфические для беременности вещества, которые различными путями попадают в кровь матери, а затем частично выводятся из ее организма. При нормальной беременности уровни этих веществ в сыворотке крови матери меняются в зависимости от срока, состояния фетоплацентарного комплекса, наличия соматической патологии у матери и т.д. При возникновении у плода пороков развития, хромосомных аберраций и некоторых отклонений от нормы (например, при задержке внутриутробного развития) их содержание существенно меняется, что позволяет использовать эти вещества в качестве биохимических маркеров различных патологических состояний плода.

Альфафетопротеин (АФП) - это наиболее популярный в пренатальной диагностике биохимический скрининговый параметр. АФП является белком, специфичным для плода. Его продукция начинается в синцитиотрофобласте и желточном мешке, а с 11-12 недель источником экскреции АФП становится печень плода. В амниотическую жидкость АФП попадает в результате функционирования почек плода, а в кровь матери - в основном 94% за счет диффузии, происходящей в плацентарном звене фетоплацентарного комплекса. Достоверная разница в уровнях АФП при нормальной и патологической беременности легла в основу биохимического скрининга. Проведение скрининговых исследований биохимических маркеров в сочетании с ультразвуковой диагностикой существенно улучшили пренатальную диагностику врожденных пороков и наследственных заболеваний плода и новорожденного. Традиционно уровни АФП измеряются в международных единицах в единице объема крови. Исследования показывают, что при нормальной беременности во втором триместре концентрация АФП в крови матери меняется с ростом срока. От 15 до 20 недель уровень АФП увеличивается линейно на 15% еженедельно.

В связи с тем, что данные разных лабораторий отличаются друг от друга, сейчас используется система унификации результатов биохимического исследования, выражающаяся в кратных среднему значениях (МоМ), что является мировым стандартом. На уровень АФП в сыворотке крови матери существенно влияют ее вес, некоторые соматические заболевания, количество плодов и т.п. Следовательно, важным условием биохимического скрининга является введение определенного вида коэффициентов поправок, что снижает уровень ложноположительных результатов и повышает точность расчетов индивидуального риска. Расчет индивидуального риска с учетом всех компонентов скрининга - это сложный процесс, требующий от врача значительных навыков. Однокомпонентный пренатальный биохимический скрининг - это дополнительный метод исследования, обладающий невысокой чувствительностью и требующий стройной системы организации и четкого соблюдения методических рекомендаций. Значительное повышение (в 5-10 раз) уровня АФП в материнской сыворотке во втором триместре беременности с высокой степенью вероятности указывает на наличие дефектов заращения невральной трубки (ДЗНТ)-анэнцефалия, открытая spina bifida. Повышение уровня АФП регистрируется и при других патологических состояниях плода (гастрошизис, омфалоцеле, аномалии почек), а также при угрозе прерывания беременности и пр.). В то же время в 30% случаев хромосомных нарушений (болезнь Дауна) уровень АФП с 15 по 18-ю недели беременности оказывается сниженным.

Эффективность биохимического скрининга можно повысить, используя дополнительные биохимические маркеры.

Хорионический гонадотропин человека (ХГЧ) - это гликопротеин, продуцируемый синцитиотрофобластом и попадающий в материнский кровоток вскоре после имплантации плодного яйца в стенку матки. При физиологической беременности с ростом срока значения ХГЧ уменьшаются резко и нелинейно. ХГЧ является одним из наиболее чувствительных биохимических маркеров при скрининге. Уровень ХГ при трисомии хромосомы 21 у плода (болезнь Дауна) обычно повышается, а при трисомии хромосомы 18 (болезнь Эдвардса) - снижается.

Ни в одной биохимической программе ХГЧ не применяется в качестве единственного маркера. Это объясняется существенным изменением его уровня при наличии патологии беременности, не связанной с хромосомными нарушениями. В практической медицине используется сочетание АФП и ХГЧ (двойной тест). Чувствительность двухкомпонентного биохимического скрининга с учетом вышеизложенного выше, чем изолированного и может достигать 40-50%. Накоплен обширный фактический материал о динамике изменения этих маркерных белков в норме и при различной патологии плода. С целью выявления женщин групп высокого риска рождения детей с врожденными пороками и наследственными (хромосомными) болезнями разработаны и используются программы скрининга всех беременных женщин на исследование уровня этих белков. Эффективность скрининга этих белков в оптимальные для этого сроки беременности (15-18 недели) варьирует, достигая 98% для выявления аномалий нервной системы и 60-70% - для выявления плодов с хромосомными болезнями.

Биохимический скрининг для выявления групп риска ДЗНТ и болезни Дауна у плода наиболее эффективен при сроках беременности 15-18 недель. В настоящее время определяется АФП и ХГЧ, при которых формируются группы риска хромосомных болезней у плода и беременных с риском преэклампсии. Общепринятым обозначением отклонений уровня МСБ является отношение величины содержания МСБ в крови конкретной женщины к усредненной величине содержания данного белка у многих женщин этого срока при нормальной беременности (медиане). Кратность медиане выражается в МоМ(ах) (multiples of median). Например, уровень АФП = 2,5 МоМ означает, что содержание белка в сыворотке крови у данной беременной в 2,5 раза выше, чем медиана (норма) для этого срока беременности.

Самой распространенной ошибкой при оценке результатов скрининга является неверный подсчет срока беременности, поэтому при несоответствии уровня белка норме необходимо, в первую очередь, уточнить срок беременности с помощью УЗИ. При риске более 0,28% (1/360) беременная должна быть направлена на консультацию генетика, в ходе которой врач, учитывая все данные анамнеза, результатов УЗИ и желание беременной, решает - направлять ли пациентку на инвазивную ПД. Абсолютным показанием для применения инвазивной ПД с целью кариотипирования плода считается риск выше чем 1:200 (0,5%). Следует подчеркнуть, что пороговый уровень (cut off) определяется реальными диагностическими возможностями каждого центра. В Республике Карелия все беременные с риском более 0,28% имеют возможность исследовать кариотип (хромосомный анализ) плода.

В Республике Карелия двухкомпонентное исследование биохимических маркеров осуществляется на базе ГУЗ " Республиканская больница им.Баранова В.И." по адресу: г. Петрозаводск, Пирогова, д. 3, клинико-диагностическая лаборатория.

В целях совершенствования пренатальной диагностики в профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей, предупреждения детской инвалидности Медико-генетическая консультация ГУЗ "Республиканская больница им.Баранова В.И." осуществляет консультирование и другие методы пренатальной диагностики, в том числе инвазивные: хорионбиопсия и плацентобиопсия. Информационное письмо от 9 декабря 2003 года о порядке организации пренатального обследования беременных медико-генетической консультацией направлено во все лечебно-профилактические учреждения.