Приложение. Заявление о заключении договора о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Приложение

к Порядку заключения Министерством

здравоохранения и социального

развития Республики Карелия

договора с медицинскими

работниками о предоставлении

им единовременной компенсационной

выплаты в 2012 году

                                           В Министерство здравоохранения

                                                   и социального развития

                                                       Республики Карелия

                                  от ___________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество)

                                  проживающего(ей) по адресу: ___________

                                  _______________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ                                

           о заключении договора о предоставлении единовременной

                         компенсационной выплаты

     В соответствии с частью 12.1 статьи 51  Федерального  закона   от 29

ноября 2010 года N 326-ФЗ  "Об  обязательном  медицинском   страховании в

Российской Федерации", постановлением Правительства Республики Карелия от

14   февраля   2012 года   N 49-П   "Об   осуществлении    единовременных

компенсационных  выплат  медицинским  работникам   в     2012 году" прошу

заключить со мной договор о предоставлении единовременной компенсационной

выплаты.

     Единовременную компенсационную выплату прошу перечислить:

_________________________________________________________________________

     (указываются: получатель средств единовременной компенсационной

      денежной выплаты, его банковский (расчетный) счет, наименование

            банка, БИК, ИНН, корреспондентский счет банка)

     Приложения:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________   ______________________   ____________________

 (фамилия, имя, отчество)          (подпись)             (дата)