Приложение. Порядок организации оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в региональном сосудистом центре и первичных сосудистых центрах

Приложение

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития

Республики Карелия

от 16 июня 2008 г. N 390

Порядок
организации оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в региональном сосудистом центре и первичных сосудистых центрах

Положение об организации деятельности регионального сосудистого центра

1. Региональный сосудистый центр (далее - Центр) создается в виде структурного подразделения ГУЗ "Республиканская больница им.В.А. Баранова", имеющего в своем составе отделение рентген-эндоваскулярных вмешательств, оборудованное как операционная; нейрохирургическую операционную с навигационным или стереотаксическим оборудованием; сосудистую операционную для выполнения реконструктивных операций на сосудах головы и шеи; круглосуточно функционирующее отделение лучевой (компьютерная или высокопольная магнитно-резонансная томография) и функциональной диагностики (дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов, транскраниальной допплерографии, эхокардиографии); клинико-диагностическую лабораторию для выполнения основных лабораторных тестов.

2. Руководитель Центра назначается и освобождается руководителем ЛПУ.

3. Создание Центра, его мощность определяются с учетом особенностей и потребности субъекта Российской Федерации в оказании консультативной и высокотехнологичной помощи больным, страдающими сосудистыми заболеваниями.

4. Функциональное взаимодействие между Центром и другими структурными подразделениями ЛПУ определяется руководителем ЛПУ в зависимости от конкретных условий и потребности обеспечения деятельности Центра в оказании консультативной и высокотехнологичной помощи больным, страдающими сосудистыми заболеваниями.

5. Региональный сосудистый центр (далее - РСЦ) и Первичные сосудистые центры (далее - ПСЦ) включают кардиологическое и неврологическое подразделения; отдел эпидемиологического мониторинга и профилактики; отдел технического обеспечения; организационно-методический отдел.

6. Штатное расписание медицинского и иного персонала Центра утверждается руководителем ЛПУ в зависимости от объемов выполняемой Центром работы на основании действующих штатных нормативов.

Эпидемиологический мониторинг (территориально-популяционный регистр инсульта) осуществляется врачами, ответственными за ведение территориально-популяционного регистра инсульта и госпитальных регистров (невролог, терапевт, кардиолог).

7. Основными функциями Центра являются:

осуществление специализированных, в том числе высокотехнологичных (нейрохирургической, сосудистой хирургической и малоинвазивной рентгенохирургической) видов лечебно-диагностической помощи больным с сосудистыми, в том числе цереброваскулярными, заболеваниями;

оказание круглосуточной консультативно-диагностической помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, находящимся на лечении в неврологических отделениях острых нарушений мозгового кровообращения лечебно-профилактических учреждений, находящихся на территории, обслуживаемой Центром;

оказание консультативной помощи больным с цереброваскулярными заболеваниями, проживающим на территории, обслуживаемой Центром;

осуществление эпидемиологического мониторинга (территориально-популяционный регистр инсульта) на территории, обслуживаемой Центром;

проведение клинико-экспертной оценки качества оказания медицинской помощи на основе стандартов медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями;

проведение реабилитационных мероприятий больным с цереброваскулярной патологией;

научно-методическое руководство неврологическими отделениями острых нарушений мозгового кровообращения лечебно-профилактических учреждений, находящихся на территории, обслуживаемой Центром;

проведение организационно-методической работы по повышению профессиональной подготовки врачей и среднего медицинского персонала неврологических отделений острых нарушений мозгового кровообращения лечебно-профилактических учреждений, находящихся на территории, обслуживаемой Центром; организация конференций, совещаний по актуальным вопросам оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями;

организация проведения информационно-просветительских мероприятий для населения и медицинской общественности;

ведение необходимой учетной и отчетной документации.

Положение об организации деятельности отделения неотложной кардиологии с блоком интенсивного контроля

1. Настоящее Положение определяет организацию деятельности отделения неотложной кардиологии с блоком интенсивного контроля.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

3. Отделение возглавляет заведующий, назначаемый на должность и освобождаемый от должности руководителем лечебно-профилактического учреждения, в составе которого создано Отделение.

3.1. На должность заведующего отделением назначается врач-кардиолог, имеющий общий стаж работы по кардиологии не менее 5 лет, первую или высшую квалификационную категорию врача-кардиолога и прошедший подготовку по анестезиологии-реаниматологии и вопросам неотложной кардиологии.

3.2. В отделении неотложной кардиологии и блоке интенсивного контроля допускаются к работе врачи кардиологи, прошедшие подготовку по анестезиологии-реаниматологии и по вопросам неотложной кардиологии.

3.3. Средний медицинский персонал, осуществляющий круглосуточный мониторинг состояния больных в блоке интенсивного контроля, должен пройти предварительное обучение и уметь работать на оборудовании блока интенсивного контроля.

4. Структура и штатная численность медицинского и другого персонала Отделения определяется в зависимости от объема проводимой лечебно-диагностической работы, численности обслуживаемого населения и утверждается руководителем лечебно-профилактического учреждения, в составе которого оно создано.

5. В структуре Отделения организуется блок интенсивного контроля. Число коек в блоке интенсивного контроля определяется количеством проживающего населения в зоне ответственности лечебно-профилактического учреждения, при котором создано Отделение и исходит из расчета: 1 койка интенсивного контроля на 30 000 населения. Соотношение между количеством коек в блоке интенсивного контроля и в обычных палатах Отделения составляет 1:5.

Блок интенсивного контроля создается с числом коек не менее 5. При числе коек в блоке интенсивного контроля 20 и более организуется круглосуточное дежурство врачебной бригады, имеющей возможность осуществлять эндоваскулярные вмешательства.

6. Отделение осуществляет следующие функции:

6.1. Госпитализация и оказание на основании рекомендованных стандартов лечебно-диагностической помощи больным со следующими заболеваниями и состояниями:

- острый коронарный синдром с подъемом и без подъема сегмента ST;

- острый инфаркт миокарда;

- нестабильная стенокардия;

- нарушения ритма и проводимости сердца, сопровождающиеся нестабильной гемодинамикой и/или прогрессированием коронарной и/или сердечной недостаточности;

- впервые возникшая и/или требующая медикаментозной или немедикаментозной кардиоверсии фибрилляция предсердий;

- хроническая сердечная недостаточность III-IV функционального класса в стадии декомпенсации кровообращения;

- острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких, кардиогенный шок);

- артериальная гипертония в случае развития неотложного состояния, представляющего угрозу для жизни больного;

- тромбоэмболия легочной артерии или необходимость ее исключения.

6.2 Осуществление первичных мероприятий госпитального этапа реабилитации больных, проходящих лечение в Отделении.

6.3. Оказание консультативной помощи врачам других отделений лечебно-профилактического учреждения в вопросах неотложной помощи и лечения сердечно-сосудистых заболеваний и профилактики осложнений.

6.4. Разработка и проведение мероприятий по повышению качества лечебно-диагностической работы в Отделении и снижению больничной летальности от болезней системы кровообращения.

6.5. Участие в процессе повышения профессиональной квалификации персонала лечебно-профилактического учреждения по вопросам неотложной медицинской помощи и экспресс-диагностики при неотложных состояниях и заболеваниях органов кровообращения.

6.6. Систематическое освоение и внедрение в практику новых эффективных методов диагностики, лечения и реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями и профилактики осложнений.

6.7. Проведение санитарно-просветительной работы с пациентами.

6.8. Осуществление экспертизы временной нетрудоспособности.

6.9. Ведение учетной и отчетной документации и представление отчета о деятельности в установленном порядке.

7. Для выполнения своих функций Отделение должно иметь специальное материально-техническое оснащение, позволяющее:

а) в экстренном порядке (в любое время суток) провести следующие жизнеобеспечивающие процедуры:

- регистрация электрокардиограммы;

- дефибрилляция сердца;

- временная электрокардиостимуляция;

- реанимационное пособие (с помощью реанимационных наборов, реаниамационных тележек) в больничных палатах и в кабинете для проведения стресс-тестов;

- аппаратная искусственная вентиляция легких;

- экстренное оповещение (сигнализация) из палат на пост медицинской сестры;

- терапия кислородом в палатах у постели больного;

б) в плановом порядке провести:

- ультразвуковое исследование сердца и сосудов;

- суточное мониторирование электрокардиограммы;

- эргометрические исследования (стресс-тесты) на базе велоэргометра и/или тредмила;

- чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца;

- суточное мониторирование артериального давления.

7.1. В блоке интенсивного контроля должно быть в постоянной готовности к эксплуатации и, как правило, в двойном экземпляре следующее техническое оборудование и лечебно-диагностическая аппаратура:

- система для круглосуточного дистанционного (с поста дежурной медицинской сестры) наблюдения за основными физиологическими параметрами каждого больного;

- электрические дефибрилляторы (1 аппарат на 3 койки, но не менее 2-х - в блоке интенсивного контроля);

- оборудование для длительной искусственной вентиляции легких из расчета: 1 дыхательный аппарат на 6 коек, но не менее 2-х аппаратов в блоке интенсивного контроля;

- функциональные кровати, оборудованные противопролежневыми матрасами, из расчета 1 кровать с противопролежневым матрасом на 5 кроватей с обычными матрасами;

- централизованные системы подводки кислорода и вакуума к каждой кровати;

- электрокардиостимуляторы и наборы электродов для трансвенозной эндокардиальной и наружной (чрескожной) электрической стимуляции сердца;

- электрокардиографы (не менее 2-х в блок интенсивного контроля);

- передвижной рентгеновский аппарат;

- рентгеновский аппарата с электронно-оптическим преобразователем и монитором;

- передвижной аппарат для ультразвукового исследования сердца и сосудов;

- лабораторное оборудование для автоматического определения непосредственно в блоке интенсивного контроля гемоглобина, гематокрита, параметров коагулограммы (АЧТВ, фибриногена, МНО, Д-димера), электролитов (K, Na), тропонина, глюкозы, креатинина, билирубина, газов крови;

- инфузионные насосы из расчета: 4 шт. на каждую койку;

- набор для интубации трахеи;

- мобильный реанимационный набор, включающий аппарат для ручной искусственной вентиляции легких;

- аппарат для вспомогательного кровообращения (внутриаортальной балонной контрпульсации);

- набор инструментов и приспособлений для малых хирургических вмешательств (артерио- и веносекция, артерио- и венопункция, трахеостомия);

- приспособление для взвешивания тяжелобольных;

- каталки (из расчета 1 каталка на 3 койки);

- кресла-каталки (из расчета 1 кресло-каталка на 2 койки);

- приспособление для перекладывания тяжелобольных;

- система связи с бригадами машин скорой медицинской помощи.

8. Выполнение сложных специфических функциональных задач, многочисленное крупногабаритное оборудование и медицинская техника, необходимость круглосуточного динамического наблюдения и выполнения лечебно-диагностических процедур, а также необходимость в период проведения реанимации и оказания неотложной помощи одномоментного нахождения у постели больного 4-5 человек предъявляют дополнительные повышенные требования к качеству, количеству и номенклатуре помещений, в которых располагается блок интенсивного контроля и его персонал:

- оптимальный размер площади под каждую койку составляет 25 м2;

- около (вокруг) каждой койки должно располагаться не менее 10 источников электропитания (электрических розеток с заземлением), в том числе и для электропитания энергоемких приборов (рентгеновских аппаратов);

- помещение на входе в блок интенсивного контроля для контакта с бригадой скорой медицинской помощи;

- помещение для проведения специальных лечебно-диагностических манипуляций и процедур (внутриаортальная баллонная контрпульсация, временная эндокардиальная электрокардиостимуляция и др.);

- кабинет врача блока интенсивного контроля, работающего ежедневно в дневное время (старшего врача);

- кабинет старшей медицинской сестры;

- помещение для дежурных врачей;

- комната для приема пищи дежурного персонала;

- комната для хранения аппаратуры и оборудования;

- помещение сестры-хозяйки;

- душевая и туалеты для дежурного персонала;

- санитарная комната.

В зависимости от структуры и расположения лечебно-диагностических подразделений в лечебно-профилактическом учреждении в состав Отделения и блока интенсивного контроля могут входить дежурная лаборатория, рентгеновский кабинет, помещения лаборатории эндоваскулярных методов диагностики и лечения.

9. Отделение может использоваться для учебных целей высшими (средними) медицинскими образовательными учреждениями (факультетами), образовательными учреждениями системы послевузовского профессионального образования или научно-исследовательскими институтами.

Порядок оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом

1. Настоящий порядок определяет оказание медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом.

2. Лечение больных с острым коронарным синдромом (далее - ОКС) осуществляется в рамках последовательного процесса, начинающегося на догоспитальном этапе и продолжающегося в стационаре, а затем на амбулаторно-поликлиническом этапе. Первая помощь (само- и взаимопомощь) при сердечном приступе, скорая медицинская помощь (далее - СМП), отделения неотложной кардиологии или кардиологические отделения с блоками интенсивного контроля лечебно-профилактических учреждений и поликлиника являются звеньями единой системы, работающей на единых организационных и лечебно-диагностических принципах, изложенных в рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов, главным из которых является: максимально раннее оказание помощи и в оптимальном объеме.

3. Догоспитальный этап оказания медицинской помощи больным с ОКС является важнейшим и включает в себя оказание первой помощи и оказание неотложной медицинской помощи бригадой СМП.

3.1. Первая помощь (само- и взаимопомощь) осуществляется в первые секунды и минуты от начала развития ангинозного приступа и заключается в сублингвальном приеме нитроглицерина и ацетилсалициловой кислоты с последующим максимально ранним вызовом скорой помощи.

3.1.1. Для своевременного и эффективного оказания первой помощи всем лицам, имеющим высокий и очень высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний и фатальных осложнений целесообразно рекомендовать постоянно иметь при себе набор лекарственных средств для неотложной самопомощи при сердечном приступе, содержащий не менее трех доз нитроглицерина для сублингвального приема и одну таблетку ацетилсалициловой кислоты, а также заранее прописанный алгоритм их приема и вызова СМП.

3.2. Лечение ОКС бригадой СМП (врачебной или фельдшерской) заключается в купировании болевого приступа, проведении антитромботической терапии (в том числе, при наличии показаний, проведение тромболитической терапии), купировании опасных для жизни аритмий (включая фибрилляцию желудочков), лечение острой сердечной недостаточности и проведение при необходимости сердечно-легочной реанимации.

4. Для выполнения своих функций (диагностика ОКС, неотложная медицинская помощь и транспортировка больного в стационар) бригада СМП должна быть оснащена следующим оборудованием:

- санитарный специализированный многофункциональный автомобиль;

- портативный электрокардиограф с автономным питанием;

- портативный аппарат для электроимпульсной терапии с автономным питанием и возможностью контроля за ритмом сердца с собственных электродов;

- набор для проведения сердечно-легочной реанимации, включая аппарат для проведения ручной искусственной вентиляции легких;

- кардиоскоп с автономным питанием;

- электрокардиостимулятор с автономным питанием;

- набор для установки внутривенного катетера;

- оборудование для инфузионной терапии, включая приспособления для точного дозирования лекарств, с автономным питанием;

- аппаратура освещения операционного поля;

- система дистанционной передачи ЭКГ;

- система мобильной связи;

- специальные носилки с приспособлением для перекладывания тяжелобольных;

- специальная укладка с набором лекарств, необходимых для проведения базовой терапии больных с ОКС (включая тромболитические препараты).

5. В республиканской больнице в рамках скорой специализированной медицинской помощи (санитарно-авиационной) организуются кардиологические бригады СМП, имеющие в своем составе врача-кардиолога.

6. Медицинский персонал бригад СМП проходит подготовку по неотложной кардиологии, включающую вопросы по диагностике, оказанию неотложной помощи и лечению больных с ОКС, в том числе по проведению тромболитической терапии.

7. Бригады СМП госпитализируют больных с ОКС в лечебно-профилактические учреждения, имеющие кардиологические отделения с блоками интенсивного контроля, в которых обеспечено круглосуточное лечение больных с ОКС с использованием всех современных методов, в том числе эндоваскулярных вмешательств. Специалисты этих лечебно-профилактических учреждений при необходимости оказывают бригадам СМП консультативную помощь.

При отсутствии возможности доставки пациента в кардиологическое отделение из-за обстоятельств непреодолимой силы (нелетная погода, отдаленность и транспортная недоступность, разлив рек, распутица и т.п.) больной с ОКС может быть госпитализирован в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение, имеющее в своем составе палату, блок, отделение неотложной (скорой) помощи и/или интенсивной терапии или реанимационное отделение. Врачи, работающие в данных подразделениях должны пройти специальную подготовку по вопросам оказания медицинской помощи и лечения больных с неотложными сердечно-сосудистыми заболеваниями и состояниями.

8. Основанием для госпитализации больного в кардиологическое отделение с блоком неотложного контроля является обоснованное подозрение на ОКС. Уточнение формы ОКС не входит в число обязательных задач бригад СМП и не является условием принятия решения о необходимости экстренной госпитализации. Дополнительными показаниями для госпитализации больных в эти отделения являются острая сердечная недостаточность, жизнеопасные нарушения ритма и проводимости сердца, расслаивание аорты, тромбоэмболия легочной артерии, а также ряд других состояний.

9. Больные с ОКС поступают непосредственно в блок интенсивного контроля, минуя этап приемного отделения. Контакт врача бригады СМП с дежурным врачом блока интенсивного контроля происходит непосредственно на территории блока.

10. Стационарное лечение больных с ОКС в остром периоде заболевания проводится в палатах (блоках) интенсивного контроля отделения неотложной кардиологии или кардиологического отделения федеральных, республиканских, краевых, областных учреждений здравоохранения, межрайонных кардиологических центров, городских многопрофильных больниц.

11. После стабилизации состояния больные с ОКС продолжают лечение в палатах отделения неотложной кардиологии или кардиологического отделения.

12. После курса основного стационарного лечения восстановительные мероприятия проводятся в условиях амбулаторно-поликлинического звена. Больные, перенесшие инфаркт миокарда направляются на долечивание (реабилитацию) в условиях санатория. Отбор больных на санаторный этап реабилитации осуществляется согласно рекомендаций, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 января 2006 г. N 44. Лица перенесшие инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию на 12 месяцев поступают под наблюдение врача-кардиолога поликлиники, а в дальнейшем - участкового терапевта, врача общей (семейной) практики по месту жительства.

Примерная последовательность действий при ведении больных ОКС без подъемов ST на амбулаторно-поликлиническом этапе и этапе скорой медицинской помощи

1. Первый контакт с врачом (участковым, кардиологом поликлиники)

Оценка состояния, в зависимости от нее возможны следующие варианты.

1. В пределах ближайших 48 часов больной перенес сильный приступ боли, заставляющий подозревать развитие ОКС:

- вызов скорой помощи или экстренная госпитализация в лечебное учреждение, предпочтительно имеющее блок интенсивной терапии (БИТ) для кардиологических больных или хотя бы специализированное кардиологическое отделение;

- дать аспирин, если больной его еще не получает (разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой);

- при продолжающейся боли дать нитроглицерин под язык;

- дать бета-блокатор внутрь при отсутствии явных клинических противопоказаний (выраженные гипотензия, брадикардия, застойная сердечная недостаточность);

- обеспечить соблюдение постельного режима;

- оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии (гипертония, сердечная недостаточность, аритмии), принять меры к их устранению или уменьшению.

2. В ближайшие 48 часов сильного приступа стенокардии как в п. 1 не было:

- если состояние можно охарактеризовать как впервые возникшую или прогрессирующую стенокардию, больной должен быть направлен для обследования и лечения в специализированное учреждение, но не обязательно в экстренном порядке;

- назначить аспирин, если больной его еще не получает;

- можно назначить нитраты и <<>-блокатор внутрь.

Врач скорой помощи

Если состояние заставило вызвать скорую помощь по поводу боли или неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке, то вероятность наличия ОКС чрезвычайно высока, и основной целью должна быть как можно более быстрая госпитализация:

- дать аспирин (разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой), если больной его еще не принимает;

- при сильной боли, сохраняющейся после применения нитроглицерина ввести р-р морфина в/в;

- регистрации ЭКГ: при подъемах ST показана срочная госпитализация (действия в соответствии с рекомендациями по лечению ОКС с подъемами ST);

- в любом случае при наличии ЭКГ-изменений (включая подъемы ST) и отсутствии явных некардиальных причин для их появления может быть введен внутривенно струйно НФГ в дозе 70 ЕД/кг (примерно 5 000 ЕД); перед этим необходимо убедиться, что отсутствуют явные противопоказания к применению гепарина;

- при депрессиях ST или изменениях Т и уверенности в отсутствии некардиальных причин развившегося состояния можно начать подкожное введение НМГ;

- оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии (гипертония, сердечная недостаточность, аритмии), принять меры к их устранению.

Порядок выявления в амбулаторной практике лиц с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений

1. Настоящий порядок определяет выявление лиц с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений в амбулаторной практике.

2. Организационно-методическое руководство по выявлению лиц с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений осуществляется органом управления здравоохранения субъекта Российской Федерации, кардиологическим диспансером, главным внештатным кардиологом региона, кардиологическим кабинетом поликлиники.

3. Выявление лиц с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений в амбулаторной практике осуществляется участковыми врачами-терапевтами, врачами общей практики, семейными врачами, врачами-кардиологами, персоналом кабинетов медицинской профилактики и кабинетов доврачебного контроля поликлиник, персоналом пунктов и кабинетов медицинской помощи предприятий и учреждений.

4. Оценка сердечно-сосудистого риска осуществляется у больных старше 30 лет, обратившихся впервые в текущем году по любому поводу за медицинской помощью или консультацией (у лиц трудоспособного возраста в обязательном порядке) к участковому врачу-терапевту, врачу общей практики, семейному врачу, кардиологу, в кабинет медицинской профилактики или кабинет доврачебного контроля поликлиники, в пункт или кабинет медицинской помощи предприятия, учреждения.

5. К лицам с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний и фатальных осложнений относятся:

5.1. Больные:

- ишемической болезнью сердца (в т.ч. перенесшие инфаркт миокарда и/или реваскуляризацию миокарда);

- артериальной гипертензией 3 степени;

- имеющие нарушения сердечного ритма и проводимости;

- хронической сердечной недостаточностью;

- сахарным диабетом;

- имеющие патологию сосудов головного мозга;

- имеющие заболевания центральных и периферических артерий.

5.2. Лица, не имеющие заболеваний, указанных в п. 5.1., но имеющие высокий и очень высокий риск смерти в течение последующих 10 лет, от связанных с атеросклерозом сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений (методика определения сердечно-сосудистого риска представлена на официальном сайте Всероссийского научного общества кардиологов в национальных рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии и в методических рекомендациях по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза).

6. Выявление больных с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском в амбулаторной практике осуществляется в два этапа:

6.1. На первом этапе:

посредством опроса жалоб и сбора анамнеза выявляются больные с заболеваниями, указанными в п. 5.1;

у лиц, не имеющих заболеваний, указанных в п. 5.1, определяется степень сердечно-сосудистого риска в соответствии с рекомендациями, перечисленными в п. 5.2.

6.2. На втором этапе:

6.2.1. больные с заболеваниями, указанными в п. 5.1, а также лица с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском в соответствии с рекомендациями, перечисленными в п. 5.2., проходят необходимое обследование у участкового (семейного) врача, а при необходимости направляются на консультацию к врачу-кардиологу; больные с признаками патологии сосудов головного мозга направляются на консультацию к врачу-неврологу;

6.2.2. для восстановительного лечения и диспансерного наблюдения в обязательном порядке направляются к врачу-кардиологу больные:

- в первые 12 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда;

- имеющие III-IV функциональный класс стенокардии и находящиеся в трудоспособном возрасте;

- артериальной гипертензией 3 степени рефрактерной к терапии;

- в первые 12 месяцев после хирургического и интервенционного лечения сердечно-сосудистых заболеваний;

- имеющие жизнеугрожающие формы нарушений сердечного ритма и проводимости;

- имеющие хроническую сердечную недостаточность IV функционального класса;

- с имплантированными искусственными водителями ритма и кардиовертерами-дефибрилляторами.

6.2.3. Всем пациентам с заболеваниями, указанными в п. 5.1., и лицам с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском, даются индивидуальные рекомендации по снижению повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений путем:

- отказа от табакокурения;

- подбора и соблюдения диеты;

- достижения целевого уровня показателя массы тела (индекс массы 18,5-24,9 кг/мI; окружность талии для мужчин не более 94 см, для женщин - 80 см.);

- обеспечения адекватной возрасту и состоянию здоровья физической активности (ходьба по 30-45 минут 4-5 раз в неделю с частотой сердечных сокращений равной 65-70% от максимальной для данного возраста; больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы режим тренировочных нагрузок подбирается строго индивидуально с учетом результатов теста с физической нагрузкой).

- достижения целевого уровня артериального давления (уровень АД <140/90 мм рт.ст. и <130/80 мм рт.ст. для больных с сахарным диабетом, поражением почек, перенесших инфаркт миокарда или инсульт);

- достижения целевого уровня биохимических параметров крови (уровень общего холестерина <4,5 ммоль/л; уровень холестерина ЛПНП <2,5 ммоль/л (100 мг/дл); уровень глюкозы натощак <5,6 ммоль/л).

Кроме того, этим лицам подробно объясняются основные клинические проявления начального периода острого инфаркта миокарда, проводится инструктаж по порядку оказания само- и взаимопомощи при его развитии с указанием на н