Приложение. Порядок организации оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в региональном сосудистом центре и первичных сосудистых центрах

Приложение

к приказу Министерства здравоохранения

и социального развития

Республики Карелия

от 16 июня 2008 г. N 390

Порядок
организации оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями в региональном сосудистом центре и первичных сосудистых центрах

Положение об организации деятельности регионального сосудистого центра

1. Региональный сосудистый центр (далее - Центр) создается в виде структурного подразделения ГУЗ "Республиканская больница им.В.А. Баранова", имеющего в своем составе отделение рентген-эндоваскулярных вмешательств, оборудованное как операционная; нейрохирургическую операционную с навигационным или стереотаксическим оборудованием; сосудистую операционную для выполнения реконструктивных операций на сосудах головы и шеи; круглосуточно функционирующее отделение лучевой (компьютерная или высокопольная магнитно-резонансная томография) и функциональной диагностики (дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов, транскраниальной допплерографии, эхокардиографии); клинико-диагностическую лабораторию для выполнения основных лабораторных тестов.

2. Руководитель Центра назначается и освобождается руководителем ЛПУ.

3. Создание Центра, его мощность определяются с учетом особенностей и потребности субъекта Российской Федерации в оказании консультативной и высокотехнологичной помощи больным, страдающими сосудистыми заболеваниями.

4. Функциональное взаимодействие между Центром и другими структурными подразделениями ЛПУ определяется руководителем ЛПУ в зависимости от конкретных условий и потребности обеспечения деятельности Центра в оказании консультативной и высокотехнологичной помощи больным, страдающими сосудистыми заболеваниями.

5. Региональный сосудистый центр (далее - РСЦ) и Первичные сосудистые центры (далее - ПСЦ) включают кардиологическое и неврологическое подразделения; отдел эпидемиологического мониторинга и профилактики; отдел технического обеспечения; организационно-методический отдел.

6. Штатное расписание медицинского и иного персонала Центра утверждается руководителем ЛПУ в зависимости от объемов выполняемой Центром работы на основании действующих штатных нормативов.

Эпидемиологический мониторинг (территориально-популяционный регистр инсульта) осуществляется врачами, ответственными за ведение территориально-популяционного регистра инсульта и госпитальных регистров (невролог, терапевт, кардиолог).

7. Основными функциями Центра являются:

осуществление специализированных, в том числе высокотехнологичных (нейрохирургической, сосудистой хирургической и малоинвазивной рентгенохирургической) видов лечебно-диагностической помощи больным с сосудистыми, в том числе цереброваскулярными, заболеваниями;

оказание круглосуточной консультативно-диагностической помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения, находящимся на лечении в неврологических отделениях острых нарушений мозгового кровообращения лечебно-профилактических учреждений, находящихся на территории, обслуживаемой Центром;

оказание консультативной помощи больным с цереброваскулярными заболеваниями, проживающим на территории, обслуживаемой Центром;

осуществление эпидемиологического мониторинга (территориально-популяционный регистр инсульта) на территории, обслуживаемой Центром;

проведение клинико-экспертной оценки качества оказания медицинской помощи на основе стандартов медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями;

проведение реабилитационных мероприятий больным с цереброваскулярной патологией;

научно-методическое руководство неврологическими отделениями острых нарушений мозгового кровообращения лечебно-профилактических учреждений, находящихся на территории, обслуживаемой Центром;

проведение организационно-методической работы по повышению профессиональной подготовки врачей и среднего медицинского персонала неврологических отделений острых нарушений мозгового кровообращения лечебно-профилактических учреждений, находящихся на территории, обслуживаемой Центром; организация конференций, совещаний по актуальным вопросам оказания медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями;

организация проведения информационно-просветительских мероприятий для населения и медицинской общественности;

ведение необходимой учетной и отчетной документации.

Положение об организации деятельности отделения неотложной кардиологии с блоком интенсивного контроля

1. Настоящее Положение определяет организацию деятельности отделения неотложной кардиологии с блоком интенсивного контроля.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

3. Отделение возглавляет заведующий, назначаемый на должность и освобождаемый от должности руководителем лечебно-профилактического учреждения, в составе которого создано Отделение.

3.1. На должность заведующего отделением назначается врач-кардиолог, имеющий общий стаж работы по кардиологии не менее 5 лет, первую или высшую квалификационную категорию врача-кардиолога и прошедший подготовку по анестезиологии-реаниматологии и вопросам неотложной кардиологии.

3.2. В отделении неотложной кардиологии и блоке интенсивного контроля допускаются к работе врачи кардиологи, прошедшие подготовку по анестезиологии-реаниматологии и по вопросам неотложной кардиологии.

3.3. Средний медицинский персонал, осуществляющий круглосуточный мониторинг состояния больных в блоке интенсивного контроля, должен пройти предварительное обучение и уметь работать на оборудовании блока интенсивного контроля.

4. Структура и штатная численность медицинского и другого персонала Отделения определяется в зависимости от объема проводимой лечебно-диагностической работы, численности обслуживаемого населения и утверждается руководителем лечебно-профилактического учреждения, в составе которого оно создано.

5. В структуре Отделения организуется блок интенсивного контроля. Число коек в блоке интенсивного контроля определяется количеством проживающего населения в зоне ответственности лечебно-профилактического учреждения, при котором создано Отделение и исходит из расчета: 1 койка интенсивного контроля на 30 000 населения. Соотношение между количеством коек в блоке интенсивного контроля и в обычных палатах Отделения составляет 1:5.

Блок интенсивного контроля создается с числом коек не менее 5. При числе коек в блоке интенсивного контроля 20 и более организуется круглосуточное дежурство врачебной бригады, имеющей возможность осуществлять эндоваскулярные вмешательства.

6. Отделение осуществляет следующие функции:

6.1. Госпитализация и оказание на основании рекомендованных стандартов лечебно-диагностической помощи больным со следующими заболеваниями и состояниями:

- острый коронарный синдром с подъемом и без подъема сегмента ST;

- острый инфаркт миокарда;

- нестабильная стенокардия;

- нарушения ритма и проводимости сердца, сопровождающиеся нестабильной гемодинамикой и/или прогрессированием коронарной и/или сердечной недостаточности;

- впервые возникшая и/или требующая медикаментозной или немедикаментозной кардиоверсии фибрилляция предсердий;

- хроническая сердечная недостаточность III-IV функционального класса в стадии декомпенсации кровообращения;

- острая сердечная недостаточность (сердечная астма, отек легких, кардиогенный шок);

- артериальная гипертония в случае развития неотложного состояния, представляющего угрозу для жизни больного;

- тромбоэмболия легочной артерии или необходимость ее исключения.

6.2 Осуществление первичных мероприятий госпитального этапа реабилитации больных, проходящих лечение в Отделении.

6.3. Оказание консультативной помощи врачам других отделений лечебно-профилактического учреждения в вопросах неотложной помощи и лечения сердечно-сосудистых заболеваний и профилактики осложнений.

6.4. Разработка и проведение мероприятий по повышению качества лечебно-диагностической работы в Отделении и снижению больничной летальности от болезней системы кровообращения.

6.5. Участие в процессе повышения профессиональной квалификации персонала лечебно-профилактического учреждения по вопросам неотложной медицинской помощи и экспресс-диагностики при неотложных состояниях и заболеваниях органов кровообращения.

6.6. Систематическое освоение и внедрение в практику новых эффективных методов диагностики, лечения и реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями и профилактики осложнений.

6.7. Проведение санитарно-просветительной работы с пациентами.

6.8. Осуществление экспертизы временной нетрудоспособности.

6.9. Ведение учетной и отчетной документации и представление отчета о деятельности в установленном порядке.

7. Для выполнения своих функций Отделение должно иметь специальное материально-техническое оснащение, позволяющее:

а) в экстренном порядке (в любое время суток) провести следующие жизнеобеспечивающие процедуры:

- регистрация электрокардиограммы;

- дефибрилляция сердца;

- временная электрокардиостимуляция;

- реанимационное пособие (с помощью реанимационных наборов, реаниамационных тележек) в больничных палатах и в кабинете для проведения стресс-тестов;

- аппаратная искусственная вентиляция легких;

- экстренное оповещение (сигнализация) из палат на пост медицинской сестры;

- терапия кислородом в палатах у постели больного;

б) в плановом порядке провести:

- ультразвуковое исследование сердца и сосудов;

- суточное мониторирование электрокардиограммы;

- эргометрические исследования (стресс-тесты) на базе велоэргометра и/или тредмила;

- чреспищеводное электрофизиологическое исследование сердца;

- суточное мониторирование артериального давления.

7.1. В блоке интенсивного контроля должно быть в постоянной готовности к эксплуатации и, как правило, в двойном экземпляре следующее техническое оборудование и лечебно-диагностическая аппаратура:

- система для круглосуточного дистанционного (с поста дежурной медицинской сестры) наблюдения за основными физиологическими параметрами каждого больного;

- электрические дефибрилляторы (1 аппарат на 3 койки, но не менее 2-х - в блоке интенсивного контроля);

- оборудование для длительной искусственной вентиляции легких из расчета: 1 дыхательный аппарат на 6 коек, но не менее 2-х аппаратов в блоке интенсивного контроля;

- функциональные кровати, оборудованные противопролежневыми матрасами, из расчета 1 кровать с противопролежневым матрасом на 5 кроватей с обычными матрасами;

- централизованные системы подводки кислорода и вакуума к каждой кровати;

- электрокардиостимуляторы и наборы электродов для трансвенозной эндокардиальной и наружной (чрескожной) электрической стимуляции сердца;

- электрокардиографы (не менее 2-х в блок интенсивного контроля);

- передвижной рентгеновский аппарат;

- рентгеновский аппарата с электронно-оптическим преобразователем и монитором;

- передвижной аппарат для ультразвукового исследования сердца и сосудов;

- лабораторное оборудование для автоматического определения непосредственно в блоке интенсивного контроля гемоглобина, гематокрита, параметров коагулограммы (АЧТВ, фибриногена, МНО, Д-димера), электролитов (K, Na), тропонина, глюкозы, креатинина, билирубина, газов крови;

- инфузионные насосы из расчета: 4 шт. на каждую койку;

- набор для интубации трахеи;

- мобильный реанимационный набор, включающий аппарат для ручной искусственной вентиляции легких;

- аппарат для вспомогательного кровообращения (внутриаортальной балонной контрпульсации);

- набор инструментов и приспособлений для малых хирургических вмешательств (артерио- и веносекция, артерио- и венопункция, трахеостомия);

- приспособление для взвешивания тяжелобольных;

- каталки (из расчета 1 каталка на 3 койки);

- кресла-каталки (из расчета 1 кресло-каталка на 2 койки);

- приспособление для перекладывания тяжелобольных;

- система связи с бригадами машин скорой медицинской помощи.

8. Выполнение сложных специфических функциональных задач, многочисленное крупногабаритное оборудование и медицинская техника, необходимость круглосуточного динамического наблюдения и выполнения лечебно-диагностических процедур, а также необходимость в период проведения реанимации и оказания неотложной помощи одномоментного нахождения у постели больного 4-5 человек предъявляют дополнительные повышенные требования к качеству, количеству и номенклатуре помещений, в которых располагается блок интенсивного контроля и его персонал:

- оптимальный размер площади под каждую койку составляет 25 м2;

- около (вокруг) каждой койки должно располагаться не менее 10 источников электропитания (электрических розеток с заземлением), в том числе и для электропитания энергоемких приборов (рентгеновских аппаратов);

- помещение на входе в блок интенсивного контроля для контакта с бригадой скорой медицинской помощи;

- помещение для проведения специальных лечебно-диагностических манипуляций и процедур (внутриаортальная баллонная контрпульсация, временная эндокардиальная электрокардиостимуляция и др.);

- кабинет врача блока интенсивного контроля, работающего ежедневно в дневное время (старшего врача);

- кабинет старшей медицинской сестры;

- помещение для дежурных врачей;

- комната для приема пищи дежурного персонала;

- комната для хранения аппаратуры и оборудования;

- помещение сестры-хозяйки;

- душевая и туалеты для дежурного персонала;

- санитарная комната.

В зависимости от структуры и расположения лечебно-диагностических подразделений в лечебно-профилактическом учреждении в состав Отделения и блока интенсивного контроля могут входить дежурная лаборатория, рентгеновский кабинет, помещения лаборатории эндоваскулярных методов диагностики и лечения.

9. Отделение может использоваться для учебных целей высшими (средними) медицинскими образовательными учреждениями (факультетами), образовательными учреждениями системы послевузовского профессионального образования или научно-исследовательскими институтами.

Порядок оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом

1. Настоящий порядок определяет оказание медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом.

2. Лечение больных с острым коронарным синдромом (далее - ОКС) осуществляется в рамках последовательного процесса, начинающегося на догоспитальном этапе и продолжающегося в стационаре, а затем на амбулаторно-поликлиническом этапе. Первая помощь (само- и взаимопомощь) при сердечном приступе, скорая медицинская помощь (далее - СМП), отделения неотложной кардиологии или кардиологические отделения с блоками интенсивного контроля лечебно-профилактических учреждений и поликлиника являются звеньями единой системы, работающей на единых организационных и лечебно-диагностических принципах, изложенных в рекомендациях Всероссийского научного общества кардиологов, главным из которых является: максимально раннее оказание помощи и в оптимальном объеме.

3. Догоспитальный этап оказания медицинской помощи больным с ОКС является важнейшим и включает в себя оказание первой помощи и оказание неотложной медицинской помощи бригадой СМП.

3.1. Первая помощь (само- и взаимопомощь) осуществляется в первые секунды и минуты от начала развития ангинозного приступа и заключается в сублингвальном приеме нитроглицерина и ацетилсалициловой кислоты с последующим максимально ранним вызовом скорой помощи.

3.1.1. Для своевременного и эффективного оказания первой помощи всем лицам, имеющим высокий и очень высокий риск сердечно-сосудистых заболеваний и фатальных осложнений целесообразно рекомендовать постоянно иметь при себе набор лекарственных средств для неотложной самопомощи при сердечном приступе, содержащий не менее трех доз нитроглицерина для сублингвального приема и одну таблетку ацетилсалициловой кислоты, а также заранее прописанный алгоритм их приема и вызова СМП.

3.2. Лечение ОКС бригадой СМП (врачебной или фельдшерской) заключается в купировании болевого приступа, проведении антитромботической терапии (в том числе, при наличии показаний, проведение тромболитической терапии), купировании опасных для жизни аритмий (включая фибрилляцию желудочков), лечение острой сердечной недостаточности и проведение при необходимости сердечно-легочной реанимации.

4. Для выполнения своих функций (диагностика ОКС, неотложная медицинская помощь и транспортировка больного в стационар) бригада СМП должна быть оснащена следующим оборудованием:

- санитарный специализированный многофункциональный автомобиль;

- портативный электрокардиограф с автономным питанием;

- портативный аппарат для электроимпульсной терапии с автономным питанием и возможностью контроля за ритмом сердца с собственных электродов;

- набор для проведения сердечно-легочной реанимации, включая аппарат для проведения ручной искусственной вентиляции легких;

- кардиоскоп с автономным питанием;

- электрокардиостимулятор с автономным питанием;

- набор для установки внутривенного катетера;

- оборудование для инфузионной терапии, включая приспособления для точного дозирования лекарств, с автономным питанием;

- аппаратура освещения операционного поля;

- система дистанционной передачи ЭКГ;

- система мобильной связи;

- специальные носилки с приспособлением для перекладывания тяжелобольных;

- специальная укладка с набором лекарств, необходимых для проведения базовой терапии больных с ОКС (включая тромболитические препараты).

5. В республиканской больнице в рамках скорой специализированной медицинской помощи (санитарно-авиационной) организуются кардиологические бригады СМП, имеющие в своем составе врача-кардиолога.

6. Медицинский персонал бригад СМП проходит подготовку по неотложной кардиологии, включающую вопросы по диагностике, оказанию неотложной помощи и лечению больных с ОКС, в том числе по проведению тромболитической терапии.

7. Бригады СМП госпитализируют больных с ОКС в лечебно-профилактические учреждения, имеющие кардиологические отделения с блоками интенсивного контроля, в которых обеспечено круглосуточное лечение больных с ОКС с использованием всех современных методов, в том числе эндоваскулярных вмешательств. Специалисты этих лечебно-профилактических учреждений при необходимости оказывают бригадам СМП консультативную помощь.

При отсутствии возможности доставки пациента в кардиологическое отделение из-за обстоятельств непреодолимой силы (нелетная погода, отдаленность и транспортная недоступность, разлив рек, распутица и т.п.) больной с ОКС может быть госпитализирован в ближайшее лечебно-профилактическое учреждение, имеющее в своем составе палату, блок, отделение неотложной (скорой) помощи и/или интенсивной терапии или реанимационное отделение. Врачи, работающие в данных подразделениях должны пройти специальную подготовку по вопросам оказания медицинской помощи и лечения больных с неотложными сердечно-сосудистыми заболеваниями и состояниями.

8. Основанием для госпитализации больного в кардиологическое отделение с блоком неотложного контроля является обоснованное подозрение на ОКС. Уточнение формы ОКС не входит в число обязательных задач бригад СМП и не является условием принятия решения о необходимости экстренной госпитализации. Дополнительными показаниями для госпитализации больных в эти отделения являются острая сердечная недостаточность, жизнеопасные нарушения ритма и проводимости сердца, расслаивание аорты, тромбоэмболия легочной артерии, а также ряд других состояний.

9. Больные с ОКС поступают непосредственно в блок интенсивного контроля, минуя этап приемного отделения. Контакт врача бригады СМП с дежурным врачом блока интенсивного контроля происходит непосредственно на территории блока.

10. Стационарное лечение больных с ОКС в остром периоде заболевания проводится в палатах (блоках) интенсивного контроля отделения неотложной кардиологии или кардиологического отделения федеральных, республиканских, краевых, областных учреждений здравоохранения, межрайонных кардиологических центров, городских многопрофильных больниц.

11. После стабилизации состояния больные с ОКС продолжают лечение в палатах отделения неотложной кардиологии или кардиологического отделения.

12. После курса основного стационарного лечения восстановительные мероприятия проводятся в условиях амбулаторно-поликлинического звена. Больные, перенесшие инфаркт миокарда направляются на долечивание (реабилитацию) в условиях санатория. Отбор больных на санаторный этап реабилитации осуществляется согласно рекомендаций, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 27 января 2006 г. N 44. Лица перенесшие инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию на 12 месяцев поступают под наблюдение врача-кардиолога поликлиники, а в дальнейшем - участкового терапевта, врача общей (семейной) практики по месту жительства.

Примерная последовательность действий при ведении больных ОКС без подъемов ST на амбулаторно-поликлиническом этапе и этапе скорой медицинской помощи

1. Первый контакт с врачом (участковым, кардиологом поликлиники)

Оценка состояния, в зависимости от нее возможны следующие варианты.

1. В пределах ближайших 48 часов больной перенес сильный приступ боли, заставляющий подозревать развитие ОКС:

- вызов скорой помощи или экстренная госпитализация в лечебное учреждение, предпочтительно имеющее блок интенсивной терапии (БИТ) для кардиологических больных или хотя бы специализированное кардиологическое отделение;

- дать аспирин, если больной его еще не получает (разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой);

- при продолжающейся боли дать нитроглицерин под язык;

- дать бета-блокатор внутрь при отсутствии явных клинических противопоказаний (выраженные гипотензия, брадикардия, застойная сердечная недостаточность);

- обеспечить соблюдение постельного режима;

- оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии (гипертония, сердечная недостаточность, аритмии), принять меры к их устранению или уменьшению.

2. В ближайшие 48 часов сильного приступа стенокардии как в п. 1 не было:

- если состояние можно охарактеризовать как впервые возникшую или прогрессирующую стенокардию, больной должен быть направлен для обследования и лечения в специализированное учреждение, но не обязательно в экстренном порядке;

- назначить аспирин, если больной его еще не получает;

- можно назначить нитраты и <<>-блокатор внутрь.

Врач скорой помощи

Если состояние заставило вызвать скорую помощь по поводу боли или неприятных ощущений (дискомфорта) в грудной клетке, то вероятность наличия ОКС чрезвычайно высока, и основной целью должна быть как можно более быстрая госпитализация:

- дать аспирин (разжевать 250-500 мг препарата, не покрытого оболочкой), если больной его еще не принимает;

- при сильной боли, сохраняющейся после применения нитроглицерина ввести р-р морфина в/в;

- регистрации ЭКГ: при подъемах ST показана срочная госпитализация (действия в соответствии с рекомендациями по лечению ОКС с подъемами ST);

- в любом случае при наличии ЭКГ-изменений (включая подъемы ST) и отсутствии явных некардиальных причин для их появления может быть введен внутривенно струйно НФГ в дозе 70 ЕД/кг (примерно 5 000 ЕД); перед этим необходимо убедиться, что отсутствуют явные противопоказания к применению гепарина;

- при депрессиях ST или изменениях Т и уверенности в отсутствии некардиальных причин развившегося состояния можно начать подкожное введение НМГ;

- оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии (гипертония, сердечная недостаточность, аритмии), принять меры к их устранению.

Порядок выявления в амбулаторной практике лиц с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений

1. Настоящий порядок определяет выявление лиц с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений в амбулаторной практике.

2. Организационно-методическое руководство по выявлению лиц с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений осуществляется органом управления здравоохранения субъекта Российской Федерации, кардиологическим диспансером, главным внештатным кардиологом региона, кардиологическим кабинетом поликлиники.

3. Выявление лиц с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний и осложнений в амбулаторной практике осуществляется участковыми врачами-терапевтами, врачами общей практики, семейными врачами, врачами-кардиологами, персоналом кабинетов медицинской профилактики и кабинетов доврачебного контроля поликлиник, персоналом пунктов и кабинетов медицинской помощи предприятий и учреждений.

4. Оценка сердечно-сосудистого риска осуществляется у больных старше 30 лет, обратившихся впервые в текущем году по любому поводу за медицинской помощью или консультацией (у лиц трудоспособного возраста в обязательном порядке) к участковому врачу-терапевту, врачу общей практики, семейному врачу, кардиологу, в кабинет медицинской профилактики или кабинет доврачебного контроля поликлиники, в пункт или кабинет медицинской помощи предприятия, учреждения.

5. К лицам с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых заболеваний и фатальных осложнений относятся:

5.1. Больные:

- ишемической болезнью сердца (в т.ч. перенесшие инфаркт миокарда и/или реваскуляризацию миокарда);

- артериальной гипертензией 3 степени;

- имеющие нарушения сердечного ритма и проводимости;

- хронической сердечной недостаточностью;

- сахарным диабетом;

- имеющие патологию сосудов головного мозга;

- имеющие заболевания центральных и периферических артерий.

5.2. Лица, не имеющие заболеваний, указанных в п. 5.1., но имеющие высокий и очень высокий риск смерти в течение последующих 10 лет, от связанных с атеросклерозом сердечно-сосудистых заболеваний и их осложнений (методика определения сердечно-сосудистого риска представлена на официальном сайте Всероссийского научного общества кардиологов в национальных рекомендациях по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии и в методических рекомендациях по диагностике и коррекции нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза).

6. Выявление больных с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском в амбулаторной практике осуществляется в два этапа:

6.1. На первом этапе:

посредством опроса жалоб и сбора анамнеза выявляются больные с заболеваниями, указанными в п. 5.1;

у лиц, не имеющих заболеваний, указанных в п. 5.1, определяется степень сердечно-сосудистого риска в соответствии с рекомендациями, перечисленными в п. 5.2.

6.2. На втором этапе:

6.2.1. больные с заболеваниями, указанными в п. 5.1, а также лица с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском в соответствии с рекомендациями, перечисленными в п. 5.2., проходят необходимое обследование у участкового (семейного) врача, а при необходимости направляются на консультацию к врачу-кардиологу; больные с признаками патологии сосудов головного мозга направляются на консультацию к врачу-неврологу;

6.2.2. для восстановительного лечения и диспансерного наблюдения в обязательном порядке направляются к врачу-кардиологу больные:

- в первые 12 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда;

- имеющие III-IV функциональный класс стенокардии и находящиеся в трудоспособном возрасте;

- артериальной гипертензией 3 степени рефрактерной к терапии;

- в первые 12 месяцев после хирургического и интервенционного лечения сердечно-сосудистых заболеваний;

- имеющие жизнеугрожающие формы нарушений сердечного ритма и проводимости;

- имеющие хроническую сердечную недостаточность IV функционального класса;

- с имплантированными искусственными водителями ритма и кардиовертерами-дефибрилляторами.

6.2.3. Всем пациентам с заболеваниями, указанными в п. 5.1., и лицам с высоким и очень высоким сердечно-сосудистым риском, даются индивидуальные рекомендации по снижению повышенного риска сердечно-сосудистых осложнений путем:

- отказа от табакокурения;

- подбора и соблюдения диеты;

- достижения целевого уровня показателя массы тела (индекс массы 18,5-24,9 кг/мI; окружность талии для мужчин не более 94 см, для женщин - 80 см.);

- обеспечения адекватной возрасту и состоянию здоровья физической активности (ходьба по 30-45 минут 4-5 раз в неделю с частотой сердечных сокращений равной 65-70% от максимальной для данного возраста; больным с заболеваниями сердечно-сосудистой системы режим тренировочных нагрузок подбирается строго индивидуально с учетом результатов теста с физической нагрузкой).

- достижения целевого уровня артериального давления (уровень АД <140/90 мм рт.ст. и <130/80 мм рт.ст. для больных с сахарным диабетом, поражением почек, перенесших инфаркт миокарда или инсульт);

- достижения целевого уровня биохимических параметров крови (уровень общего холестерина <4,5 ммоль/л; уровень холестерина ЛПНП <2,5 ммоль/л (100 мг/дл); уровень глюкозы натощак <5,6 ммоль/л).

Кроме того, этим лицам подробно объясняются основные клинические проявления начального периода острого инфаркта миокарда, проводится инструктаж по порядку оказания само- и взаимопомощи при его развитии с указанием на необходимость постоянного наличия при себе аптечки неотложной самопомощи при сердечном приступе, содержащей описание основных признаков сердечного приступа, не менее трех доз нитроглицерина для сублингвального приема, одну таблетку ацетилсалициловой кислоты, алгоритм их приема и вызова скорой медицинской помощи.

6.2.4. Лица, имеющие незначительный, низкий или умеренный сердечно-сосудистый риск в соответствии с рекомендациями, перечисленными в п. 5.2., должны придерживаться здорового образа жизни, включающего:

- отказ от табакокурения;

- соблюдение принципов здорового питания;

- обеспечение адекватной возрасту и состоянию здоровья физической активности (ходьба по 30-45 минут 4-5 раз в неделю с частотой сердечных сокращений равной 65-70% от максимальной для данного возраста);

- поддержание нормальной массы тела (индекс массы тела 18,5-24,9 кг/мI, окружность талии для мужчин не более 94 см, для женщин - 80 см.);

- достижения целевого уровня артериального давления (уровень АД <140/90 мм рт.ст.);

- достижения целевого уровня биохимических параметров крови (уровень общего холестерина <5 ммоль/л; уровень холестерина ЛПНП <3 ммоль/л (<115 мг/дл); уровень глюкозы натощак < 5,6 ммоль/л).

7. Всю информацию о больных, имеющих высокий и очень высокий сердечно-сосудистый риск, рекомендуется заносить в базу данных диспансеризации населения, утвержденную органом управления здравоохранения региона.

8. Перечень оборудования, необходимого для оценки сердечно-сосудистого риска:

- медицинский тонометр;

- электрокардиограф;

- весы для измерения веса тела с точностью до 100 г.;

- ростомер для измерения роста стоя с точностью до 0,5 см.;

- сантиметровая лента (мягкая) для измерения окружности талии;

- приборы для определения уровня общего холестерина и глюкозы экспресс-методом с набором тест-полос и расходными материалами;

- стандартный опросник ВОЗ (Роуза) для выявления больных с клиническими симптомами ишемической болезни сердца (Официальный сайт Всероссийского научного общества кардиологов: Опросник Роуза);

- таблицы по оценке сердечно-сосудистого риска (Официальный сайт Всероссийского научного общества кардиологов: Национальные рекомендации по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертонии. - 2008);

- таблицы оценки сердечного сосудистого риска для лиц, не имеющих клинических проявлений ишемической болезни сердца (Официальный сайт Всероссийского научного общества кардиологов: Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Методические рекомендации. - 2007).

Показания для госпитализации в РСЦ больных с острым коронарным синдромом

Кардиологические подразделения РСЦ осуществляют госпитализацию и на основании рекомендованных стандартов оказание лечебно-диагностической помощи больным с ОКС, поступающим из:

- зоны действия прикрепленных станций СМП (госпитализации подлежат все больные с ОКС);

- из кардиологических подразделений ПСЦ и других лечебно-профилактических учреждений города и региона (в зоне доступности кардиореанимобиля или санитарной авиации) больных с ОКС, имеющих прямые показания к ранним эндоваскулярным вмешательствам.

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

10. При недостаточном поступлении больных с ОКС для полной рабочей нагрузки отделения/лаборатории рентгенэндоваскулярных методов лечения проводится плановая ангиопластика и стентирование коронарных артерий у больных хронической ишемической болезнью сердца (ХИБС), проходящих лечение в кардиологическом отделении РСЦ или организуется поступление больных ХИБС из других лечебно-профилактических учреждений региона.

Показания для госпитализации в ПСЦ больных с острым коронарным синдромом

Кардиологическое подразделение ПСЦ осуществляют госпитализацию и на основании рекомендованных стандартов оказание лечебно-диагностической помощи больным с ОКС, поступающим из зоны действия прикрепленных станций СМП.

Госпитализации в ПСЦ подлежат все больные с ОКС, однако госпитализация двух нижепредставленных групп больных в ПСЦ не целесообразна:

- больные с подъемом сегмента ST или появившейся (острой) блокадой левой ножки пучка Гиса, которым противопоказана тромболитическая терапия; этих больных должны выявлять бригады скорой помощи и сразу же (минуя кардиологические подразделения ПСЦ) транспортировать в РСЦ при условии, что доставка больного в РСЦ произойдет не позже, чем через 12 ч после начала клинических проявлений ОКС (при наличии ангинозного синдрома, рецидивирующего нестабильного течения ИМ больной доставляется в РСЦ вне зависимости от времени, прошедшего от начальных проявлений ИМ, исходя из принципа "чем раньше, тем лучше");

- больные с ОКС без подъема сегмента ST, у которых наблюдается рецидивирующий характер ангинозного синдрома, депрессия или транзиторная (менее 30 мин) элевация сегмента ST более 0,1mV, повышение маркеров некроза миокарда, нестабильность центральной гемодинамики, электрическая нестабильность миокарда; этих больных также должны выявлять бригады скорой помощи и сразу же (минуя кардиологические подразделения ПСЦ) транспортировать в РСЦ вне зависимости от времени прошедшего от начальных проявлений ОКС, исходя из принципа "чем раньше, тем лучше".

Критерии отбора пациентов для госпитализации в РСЦ

Из поступивших и проходящих лечение в кардиологических отделениях ПСЦ больных с ОКС в первоочередном порядке выделяются лица, имеющие показания к ранним эндоваскулярным вмешательствам и подлежащие переводу в РСЦ:

1. больные инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST или появившейся (острой) блокадой левой ножки пучка Гиса, которым противопоказана тромболитическая терапия и которые могут быть доставленными в РСЦ в первые 12 ч от начала развития ИМ (при наличии ангинозного синдрома, рецидивирующего нестабильного течения ИМ больной доставляется в РСЦ вне зависимости от времени, прошедшего от начальных проявлений ИМ, исходя из принципа "чем раньше, тем лучше");

2. больные ИМ с подъемом сегмента ST или острой блокадой левой ножки пучка Гиса, у которых нет косвенных признаков реперфузии или у которых в первые 12 ч после проведения тромболитической терапии выявляется гемодинамическая и/или электрическая нестабильность, стенокардия покоя, спонтанная или провоцируемая ишемия миокарда и/или фракция выброса менее 40% (у больных не предъявляющих жалоб, со стабильным течением ИМ за последние 12 ч., ранние эндоваскулярные вмешательства не целесообразны);

3. больные с ОКС без подъема сегмента ST, у которых наблюдается:

- рецидивирующий характер ангинозного синдрома; депрессия или транзиторная (менее 30 мин) элевация сегмента ST более 0,1 mV;

- повышение маркеров некроза миокарда;

- нестабильность центральной гемодинамики;

- электрическая нестабильность миокарда (больные данной группы направляются в РСЦ вне зависимости от времени, прошедшего от начальных проявлений ОКС, исходя из принципа "чем раньше, тем лучше").

Положение об организации неврологического отделения острых нарушений мозгового кровообращения с блоком интенсивной терапии

1. Настоящее Положение определяет организацию деятельности неврологического отделения острых нарушений мозгового кровообращения с блоком интенсивной терапии.

2. Отделение возглавляет заведующий, назначаемый на должность и освобождаемый от должности руководителем ЛПУ.

3. Коечный фонд неврологического отделения острых нарушений мозгового кровообращения определяется численностью обслуживаемого населения (30 коек на 200 тыс. населения).

4. Отделение оснащается в соответствии с примерным табелем оснащения неврологического отделения острых нарушений мозгового кровообращения.

5. Структура неврологического отделения острых нарушений мозгового кровообращения утверждается руководителем ЛПУ, при этом в состав рекомендуется включать:

блок интенсивной терапии и реанимации (далее - БИТ), составляющий 20% коечного фонда Отделения (6 коек из 30);

палаты ранней реабилитации, составляющие 80% коечного фонда Отделения (24 койки из 30).

6. Штатная численность медицинского и другого персонала неврологического отделения острых нарушений мозгового кровообращения утверждается руководителем ЛПУ согласно рекомендуемым штатным нормативами медицинского и иного персонала неврологического отделения острых нарушений мозгового кровообращения.

В штатное расписание БИТ рекомендуется включать должности врачей-неврологов, имеющих специализацию по общей реаниматологии и владеющих всеми методами интенсивной терапии, или врачей-анестезиологов-реаниматологов, прошедших специализацию по неврологии.

В штатное расписание неврологического отделения острых нарушений мозгового кровообращения рекомендуется включать должности врача-психотерапевта, врача-физиотерапевта, врача-рефлексотерапевта, врача-психиатра, логопеда, нейропсихолога, медицинского психолога, инструктора-методиста по лечебной физкультуре, инструктора по трудовой терапии, а также врача, ответственного за ведение госпитального регистра инсульта (невролог, терапевт, кардиолог).

7. Отделение осуществляет следующие функции:

оказание специализированной медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения (далее - больные);

мониторирование жизненно важных функций, лабораторных показателей больных и интенсивное их лечение в БИТ;

проведение мультидисциплинарной ранней реабилитации больных, включающей методы кинезитерапии, эрготерапии (бытовой реабилитации), физиотерапии, медико-психологической, медико-педагогической (в том числе логопедической), медико-социальной коррекции;

составление и проведение индивидуальной программы вторичной профилактики инсульта;

освоение и внедрение в клиническую практику современных методов диагностики и лечения острых нарушений мозгового кровообращения на основе принципов доказательной медицины и научно-технических достижений;

ведение госпитального регистра инсульта для оценки качества оказания медицинской помощи больным.

Порядок оказания этапной медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения

1. Настоящий Порядок определяет основные правила оказания этапной медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения.

2. На догоспитальном этапе оказание медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения осуществляется бригадами скорой медицинской помощи, включая перевозку больного в неврологические отделения острых нарушений мозгового кровообращения лечебно-профилактических учреждений.

3. Больной с признаками острого нарушения мозгового кровообращения госпитализируется непосредственно в блок интенсивной терапии и реанимации неврологического отделения острых нарушений мозгового кровообращения лечебно-профилактического учреждения (далее - БИТ).

4. При поступлении больного в БИТ проводится оформление медицинской документации, обследование больного, в том числе компьютерная томография головного мозга для подтверждения диагноза церебрального инсульта и определения его характера.

5. Лечение больных осуществляется с использованием стандартов оказания медицинской помощи больным с инсультами, в том числе при оказании высокотехнологичной помощи, утверждаемыми приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Больным с уточненным геморрагическим инсультом проводится экстренная консультация бригадой нейрохирургов, которые принимают решение о дальнейшем лечении больного.

6. Срок пребывания больного в БИТ определяется тяжестью его состояния, но не может быть менее 24 часов, в течение которых устанавливается окончательной диагноз, вырабатывается тактика лечения и разрабатывается комплекс индивидуальной программы вторичной профилактики инсульта.

Проведение индивидуальной программы вторичной профилактики инсульта начинается в неврологическом отделении острых нарушений мозгового кровообращения с дальнейшим продолжением под наблюдением врачей общей практики и терапевтов амбулаторно-поликлинических учреждений.

7. Нейрореабилитационная помощь больным оказывается в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 22 августа 2005 г. N 534 (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 30 августа 2005 г. N 6966).

------------------------------

* В отделении на 30 и более коек должность устанавливается сверх штатных нормативов врачебного персонала