Приложение 1

Приложение 1
к Приказу Министерства по
природопользованию
и экологии Республики Карелия
от 27 марта 2013 г. N 450

Приложение 1
к Административному регламенту
Министерства по природопользованию
и экологии Республики Карелия
по предоставлению государственной услуги
по выдаче разрешений на выбросы
вредных (загрязняющих) веществ
в атмосферный воздух
юридическим лицам и индивидуальным
предпринимателям, имеющим
стационарные источники выбросов
вредных (загрязняющих) веществ
в атмосферный воздух и не подлежащим
федеральному государственному
экологическому надзору

                                       Министерство по природопользованию

                                            и экологии Республики Карелия

                                       от _______________________________

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   выдать/переоформить    разрешение    на   выброс    вредных

(загрязняющих)  веществ  в  атмосферный  воздух стационарными источниками

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (организационно-правовая форма и наименование юридического лица в

       соответствии с учредительными документами или фамилия, имя,

_________________________________________________________________________

     отчество (если имеется) индивидуального предпринимателя, данные

   документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя)

в связи с _______________________________________________________________

                 (заполняется в случае переоформления Разрешения)

     Производственный процесс, расход сырья и материалов,  номенклатура и

объемы  выпускаемой продукции (услуг), характеристики источников выбросов

в   атмосферный  воздух  не изменены (указывается в случае переоформления

Разрешения).

Юридический,  почтовый  адрес  (для  юридического лица), место жительства

(для индивидуального предпринимателя): __________________________________

                                                (индекс, адрес)

Реквизиты утвержденных Управлением Росприроднадзора по Республике Карелия

нормативов предельно допустимых выбросов вредных (загрязняющих) веществ в

атмосферный   воздух   либо   временно   согласованных   выбросов вредных

(загрязняющих) веществ в атмосферный воздух для конкретного стационарного

источника  выбросов  вредных  (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух

Заявителя в целом (включая его отдельные производственные территории) или

по  отдельным   производственным  территориям  (в  отношении  действующих

объектов хозяйственной и иной деятельности): ____________________________

                                                     (номер, дата)

Реквизиты   утвержденного   АУ   РК  "Карелгосэкспертиза"  положительного

заключения   государственной   экспертизы  с  установленными  нормативами

предельно   допустимых   выбросов   вредных   (загрязняющих)   веществ  в

атмосферный   воздух   в   составе   утвержденной в установленном порядке

проектной документации строительства (реконструкции) зданий, сооружений и

иных  объектов  (для Заявителей, которые осуществляют ввод в эксплуатацию

новых   или   реконструированных   объектов  со стационарными источниками

выбросов вредных (загрязняющих) веществ в атмосферный воздух): __________

_________________________________________________________________________

                            (номер, дата)

Местонахождение Заявителя в целом (включая его отдельные производственные

территории) или по отдельным производственным территориям:

_________________________________________________________________________

                        (наименование, адрес)

_________________________________________________________________________

Наименование  банка  и  номер  расчетного счета в банке (для юридического

лица):

_________________________________________________________________________

ИНН ________________, КПП ___________________, ОКАТО ____________________

Телефон (с указанием кода города) ____________________ факс _____________

Приложение: _____________________________________________________________

                          (список прилагаемых документов)

Руководитель юридического лица/

индивидуальный предприниматель

(либо представитель с указанием

доверенности)                             _______________________________

                                         (подпись, фамилия, имя, отчество

                                         руководителя (либо представителя

                                             с указанием доверенности))

                               М.П.

"____" ________________ 20__ г.