Приложение N 7. Карта вызова неотложной медицинской помощи

Информация об изменениях:

Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от 29 октября 2015 г. N 1965 приказ дополнен приложением N 7

Приложение N 7
к приказу Министерства
здравоохранения и социального развития
Республики Карелия
от 26 декабря 2012 года N 3072

Карта
вызова неотложной медицинской помощи

Вызов N	Дата				Первичный		Повторный	Активный
Вызов принят: ч _____ м ______	Вызов передан: ч _____ м ______				Прибытие: ч _____ м ______		Освобождение бригады: ч _____ м ______
Состав выездной бригады: врач _________________/ __________ фельдшер ______________/ __________
Результат выезда:
Адрес вызова:
подъезд		этаж				код замка
Фамилия				Место работы/учебы
Имя				Полис ОМС/ДМС, страховая компания ____________________ серия ______________ N _______________________________
Отчество
Дата рождения		Пол
Адрес фактического проживания
Диагноз: основное заболевание				сопутствующие					осложнения
С предложенным лечением ознакомлен Согласен ______________ Не согласен ____________			От госпитализации отказываюсь ________________________ (подпись) В доступной для меня форме медицинским работником разъяснены возможные последствия отказа от госпитализации, которые могут представлять опасность для здоровья и жизни
Жалобы:
Анамнез: Непереносимость лекарственных препаратов: ___________________________________________________
Объективный статус:
Оказанная помощь:
Рекомендации: