Приложение

Приложение 4
к административному регламенту

                                          Заместителю главы Администрации

                                      Петрозаводского городского округа -

                               председателю комитета социального развития

                               от _______________________________________

                                        (фамилия, имя, отчество)

                               паспорт серия _________ N ________________

                               выдан ____________________________________

                               дата выдачи _____________________________.

                                              проживающего(ей) по адресу:

                               __________________________________________

                               тел. _____________________________________

Заявление

     Прошу продлить срок денежной выплаты с ____________ по _____________

на _____________________________________________________________________,

          (фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

не  получившего  направление  Администрации   Петрозаводского  городского

округа  на зачисление в образовательную организацию, реализующую основную

общеобразовательную  программу  дошкольного образования, либо получившего

такое  направление  с  правом  зачисления ребёнка в такую образовательную

организацию с начала очередного учебного года

     Не возражаю против проверки представленных мною данных.

     Для продления срока денежной выплаты мною сданы документы:

1.

Справка о среднедушевом доходе семьи, выданная муниципальным учреждением "Городская социальная служба", датированная месяцем подачи заявления о продления срока денежной выплаты

"   " _____________ 20_____ ____________________ ________________________

                              подпись заявителя    расшифровка подписи

"   " ____________ 20_____ ____________________ _________________________

                             подпись оператора    расшифровка подписи

Примечание: заявление написано в двух экземплярах, один экземпляр заявителю, второй в дело