Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу Государственного комитета
Республики Карелия по взаимодействию
с органами местного самоуправления
от 19 февраля 2015 г. N 3

"Приложение N 4
к приказу Государственного комитета
Республики Карелия по взаимодействию
с органами местного самоуправления
от 11 апреля 2014 г. N 21

ЗАЯВКА
на участие в конкурсном отборе

1. Название проекта:

название проекта в соответствии с протоколом собрания, сметной и технической документацией)

2. Место реализации проекта:

2.1. Городской округ в Республике Карелия:

2.2. Микрорайон (границы, в пределах которых будет реализовываться проект):

2.3. Численность населения городского округа

(по данным Территориального органа федеральной службы государственной статистики по Республике Карелия на 1 января текущего года)

3. Информация о целевой группе:

3.1. Целевая группа (по месту жительства или социальная):

3.2. Организационная форма:

(укажите форму организации целевой группы (допускаются к участию товарищества собственников жилья и территориальные общественные самоуправления), приложите копии документов, подтверждающих государственную регистрацию товариществ собственников жилья или территориальных общественных самоуправлений, для городских округов; копии документов, подтверждающих право товарищества собственников жилья управления объектом, предусмотренным проектом, и (или) земельным участком, предназначенным для реализации проекта или копии документов, подтверждающих право территориального общественного самоуправления на осуществление деятельности в пределах границ расположения объекта, предусмотренного проектом, и (или) земельного участка, предназначенного для реализации проекта для городских округов)

3.3. Численность целевой группы, участвующей в проекте:

4. Описание проекта:

4.1. Типология проекта:

(1) объекты благоустройства; (2) объекты культуры; (3) объекты библиотечного обслуживания; (4) объекты развития местного традиционного народного художественного творчества; (5) объекты культурного наследия; (6) объекты, используемые для проведения общественных и культурно-массовых мероприятий; (7) объекты жилищно-коммунального хозяйства, (8) объекты водоснабжения; (9) автомобильные дороги и сооружения на них; (10) детские площадки; (11) места захоронения; (12) объекты для обеспечения первичных мер пожарной безопасности; (13) объекты туризма; (14) объекты физической культуры и спорта; (15) объекты бытового обслуживания; (16) места массового отдыха населения; (17) иное

4.2. Описание проблемы, на решение которой направлен проект:

(суть проблемы, ее негативные социально-экономические последствия, год постройки объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом, его текущее состояние, степень неотложности решения проблемы и т.д.)

4.3. Мероприятия по реализации проекта:

(указываются мероприятия, которые планируется выполнить в рамках проекта)

N п/п	Виды работ (услуг)	Полная стоимость (рублей)	Комментарии
1	2	3	4
1	Строительные и ремонтные работы (работы по строительству, реконструкции, ремонту)
2	Приобретение материалов (кроме материалов, которые вошли в строку "строительные и ремонтные работы")
3	Приобретение оборудования (кроме оборудования, которое вошло в строку "строительные и ремонтные работы")
4	Строительный контроль (не более 5% от стоимости проекта)
5	Прочие расходы (описание)
	ИТОГО

4.4. Ожидаемые результаты:

(указывается прогноз влияния реализации проекта на ситуацию в поселении)

4.5. Наличие технической, проектной и сметной документации:

(указывается существующая техническая, проектная и сметная документация)

5. Информация для оценки заявки на участие в конкурсном отборе

5.1. Планируемые источники финансирования мероприятий проекта

таблица 1

N п/п	Виды источников	Сумма (рублей)	Доля в общей сумме проекта (%)
1	2	3	4
1	Городской округ Республики Карелия - местный бюджет (не менее 30% от стоимости проекта)
2	Население - безвозмездные поступления от физических лиц (жителей) и юридических лиц (не менее 10% от стоимости проекта), в том числе:
2.1.	безвозмездные поступления от физических лиц (жителей)
2.2.	безвозмездные поступления от юридических лиц
3	Субсидия из республиканского бюджета Республики Карелия (не более 60% от стоимости проекта и не более 800 тыс. рублей)
	ИТОГО

5.2. Расшифровка безвозмездных поступлений от юридических лиц (расшифровывается сумма строки 2.2. таблицы 1 пункта. 5.1)

таблица 2

N п/п	Наименование организации	Денежный вклад, (рублей)
1	2	3
1
2
3
4
	Итого

5.3. Социальная эффективность реализации проекта
5.3.1. Благополучатели проекта:
Прямые благополучатели:
Описание прямых благополучателей:
(указываются группы населения, которые регулярно будут пользоваться результатами выполненного проекта (например, в случае ремонта улицы - это жители этой и прилегающих улиц, которые регулярно ходят или ездят по отремонтированной улице))
Количество прямых благополучателей (человек):
5.4. Участие населения в выборе проекта и содействие в его реализации:
5.4.1. Количество лиц, принявших участие в собрании граждан:
* заполняется на основании протокола собрания
5.5. Эксплуатация и содержание объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом
5.5.1. Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом:
(описываются мероприятия и способы, с помощью которых администрация городского округа в Республике Карелия, целевая группа, специализированная организация будут содержать и эксплуатировать объект общественной инфраструктуры после завершения проекта)
5.5.2. Расходы на эксплуатацию и содержание объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом на первый год:
(описываются необходимые расходы на эксплуатацию и содержание объекта общественной инфраструктуры на первый год после завершения проекта с указанием того, кто будет предоставлять необходимые ресурсы (например, зарплата, текущий ремонт, расходные материалы и т.д.))

N п/п	Мероприятия по эксплуатации и содержанию объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом	Средства из бюджета поселения Республики Карелия (руб. в год)	Средства юридических и физических лиц (руб. в год)	Средства от приносящей доход деятельности (руб. в год)	Итого (руб. в год)
1	2	3	4	5	6
1
2
3
4
	Всего

5.5.3. Участие населения в обеспечении эксплуатации и содержании объекта общественной инфраструктуры, предусмотренного проектом после его завершения:
(описываются мероприятия и способы, с помощью которых население городского округа в Республике Карелия будет участвовать в содержании и обеспечении эксплуатации объекта общественной инфраструктуры после завершения проекта)
5.6. Предварительное обсуждение проекта (опросные листы, анкеты, собрания, подомовой обход и т.д.):
(к заявке необходимо приложить документы (копии и своды опросных листов, анкет, фотографии с собраний и подомового обхода и т.д.), подтверждающие фактическое проведение мероприятий, посвященных предварительному обсуждению проекта)
5.7. Использование средств массовой информации или иных способов информирования населения при подготовки реализации проекта:
(к заявке необходимо приложить документы (публикации, фото и т.д.), подтверждающие фактическое использование средств массовой информации, или иных способов информирования населения (объявления, дополнительные встречи и т.д.) при подготовке к реализации проекта)
5. Ожидаемый срок реализации проекта:
дата
7. Дополнительная информация и комментарии:
Проект поддержан населением городского округа в Республике Карелия на собрании граждан

Дата проведения собрания:					года
Глава администрации городского округа Республики Карелия
(Ф.И.О. полностью)                                                               (подпись)
контактный телефон:
e-mail:
Почтовый адрес администрации городского округа в Республике Карелия
Руководитель инициативной группы
(Ф.И.О. полностью)                                                               (подпись)
контактный телефон:
e-mail:
Дата: "___" _______________ года"