Приложение 1. Заявление о включении сведений о поставщике социальных услуг в реестр поставщиков социальных услуг в Республике Карелия/о внесении в реестр поставщиков социальных услуг в Республике Карелия изменений в сведения о поставщике социальных услуг

Приложение 1
к Порядку формирования
и ведения реестра
поставщиков социальных услуг
в Республике Карелия

                                             Министерство здравоохранения

                                и социального развития Республики Карелия

от ______________________________________________________________________

       Ф.И.О. руководителя поставщика социальных услуг/уполномоченный

                 представитель поставщика социальных услуг

_________________________________________________________________________

                      наименование поставщика услуг

                                       Адрес поставщика социальных услуг:

_________________________________________________________________________

               юридический адрес, адрес электронной почты

_________________________________________________________________________

                           контактный телефон

Заявление
о включении сведений о поставщике социальных услуг в реестр поставщиков социальных услуг в Республике Карелия/о внесении в реестр поставщиков социальных услуг в Республике Карелия изменений в сведения о поставщике социальных услуг

     Прошу включить сведения/внести изменения в сведения (ненужное

зачеркнуть) о ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      наименование поставщика услуг

в реестр поставщиков социальных услуг в Республике Карелия.

К заявлению прилагается:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_______________   _________________   (_________________________________)

    (дата)            (подпись)              (расшифровка подписи)