Приложение. Заявление о заключении договора о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

Приложение
к Порядку заключения
Министерством здравоохранения
и социального развития
Республики Карелия
договоров с медицинскими
работниками о предоставлении
им единовременных компенсационных
выплат в 2015 году

                                           В Министерство здравоохранения

                                                   и социального развития

                                                       Республики Карелия

                                           от __________________________,

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                                              проживающего(ей) по адресу:

                                           ______________________________

                                           ______________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ
о заключении договора о предоставлении единовременной компенсационной выплаты

В соответствии с частью 12.1 статьи 51 Федерального закона от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" прошу заключить со мной договор о предоставлении единовременной компенсационной выплаты.

Приложение:______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

______________________________  ___________________  ____________________

   (фамилия, имя, отчество)          (подпись)              (дата)