Приложение N 4. Подписной лист о выборах главы местного самоуправления от избирательного объединения

Приложение N 4

                                 Подписной лист

                   Выборы главы местного самоуправления

                     "___" _______________ _____ года

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность главы местного самоуправления _________________________________

                                  наименование муниципального образования

от избирательного объединения "_____________" ___________________________

                                               (фамилия, имя, отчество,

______________, работающего ____________________________________________,

дата рождения)

проживающего в _________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рожде- ния (в воз- расте 18 лет - дополните- льно месяц и число рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2
---	---------------	-----------	---------------	-------------	---------

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или

 документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или

   кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего

                 подписи, его подпись и дата ее внесения)

     Кандидат на должность главы местного самоуправления:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. В случае наличия у  кандидата  неснятой  и  непогашенной

судимости в подписном листе указываются  номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,

на основании которой (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также  статьи

(статей)  уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии   с   Основами

уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,   статьи

(статей) закона иностранного государства, если  кандидат  был  осужден  в

соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлением действующим  Уголовным  кодексом  Российской  Федерации,  с

указанием наименования этого закона. В случае наличия у кандидата  помимо

гражданства Российской Федерации гражданства иностранного  государства  в

подписном листе это указывается с указанием наименования соответствующего

иностранного государства. Если кандидат является депутатом и осуществляет

свои полномочия на непостоянной основе, по его желанию в подписном  листе

могут   указываться   сведения   об   этом   с   указанием   наименования

представительного органа. По желанию кандидата в  подписном  листе  могут

указываться сведения о его принадлежности  к  общественному  объединению,

если  это  указано  в  его  заявлении  о   согласии   баллотироваться   в

соответствии с частью 2 статьи 20 настоящего Закона, и о  его  статусе  в

этом общественном объединении.