Приложение. Подписной лист

Приложение

к Закону РК

"О референдуме в Республике Карелия"

Подписной лист

Дата выдачи регистрационного свидетельства ______________________________

Номер  регистрационного свидетельства ___________________________________

Наименование органа, выдавшего свидетельство, ___________________________

     Мы,   нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативу    проведения

референдума (Республики Карелия, местного) ______________________________

с формулировкой вопроса (вопросов):

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя и от- чество	Год рож- дения (в возрасте 18 лет - дополни- тельно число и месяц рожде- ния)	Адрес места жительства	Серия и номер (номер), паспорта или до- кумента, заменяю- щего паспорт гражда- нина Российс- кой Фе- дерации	Под- пись	Дата внесения подписи
1.
2.

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя и отчество, адрес места жительства, серия и номер (номер),

  дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина (с

 указанием наименования или кода выдавшего его органа), лица, собиравшего

        подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)