Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

к Закону Республики Карелия

"О референдуме в Республике Карелия"

от 21 июля 2001 г. N 526-ЗРК

                          Подписной лист

Дата выдачи Регистрационного Свидетельства	N регистрационного свидетельства	Орган, зарегистрировавший инициативную группу

     Мы,   нижеподписавшиеся,    поддерживаем    инициативу    проведения

референдума _____________________________________________________________

                   (Республики Карелия, муниципального образования)

с формулировкой вопроса (вопросов):

    1.___________________________________________________________________

    2.___________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (в возрасте 18 лет - дополнитель- но день и месяц рождения)	Адрес места постоянного или преимущест- венного проживания	Серия, номер и дата выдачи паспорта или заменяющего его документа	Дата внесения подписи	Под- пись
1.
2.
3.
4.

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

      (Ф.И.О, дата рождения, адрес постоянного или преимущественного

     проживания, серия и номер паспорта или заменяющего его документа

                        лица, собирающего подписи)

                                                  _______________________

                                                       (подпись и дата)

     Член инициативной группы:

___________________________________________________________________

      (Ф.И.О, дата рождения, адрес постоянного или преимущественного

    проживания, серия и номер паспорта или заменяющего его документа)

                                                  _______________________

                                                       (подпись и дата)