Приложение N 1. Подписной лист

Приложение N 1

Подписной лист

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность Главы Республики Карелия

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                        (фамилия, имя, отчество)

родившегося "____"_____________19__ года,

работающего _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                       (должность или род занятий)

проживающего ____________________________________________________________

________________________________________________________________________,

выдвигающегося __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     (избирателями, в порядке самовыдвижения, избирательным блоком,

      избирательным объединением)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет- число и месяц рождения)	Адрес мес- та житель- ства	Серия, номер, дата выдачи паспорта или заменяюще- го его до- кумента	Дата вне- сения подписи	Подпись

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер, дата

_________________________________________________________________________

 выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи,

_________________________________________________________________________

             его собственноручная подпись и дата ее внесения)

Кандидат:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

Примечания:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (В случае наличия   у    кандидата    неснятой    или    непогашенной

судимости   указывается  номер  (номера)  и  наименование  (наименования)

статьи  (статей)    Уголовного    кодекса  Российской      Федерации,  на

основании которой  (которых)  был  осужден  кандидат,    а   также статьи

(статей) уголовного кодекса,  принятого  в  соответствии    с    Основами

уголовного законодательства Союза ССР и союзных    республик,      статьи

(статей)    закона    иностранного государства, если кандидат был осужден

в соответствии с  указанными  законодательными    актами    за    деяния,

признаваемые  преступлением действующим  Уголовным  кодексом   Российской

Федерации.  В случае наличия  у  кандидата    гражданства    иностранного

государства  указывается   наименование   соответствующего   иностранного

государства).