Приложение N 1. Подписной лист о выборах депутатов представительного органа местного самоуправления

Приложение N 1

                                Подписной лист

    Выборы депутатов представительного органа местного самоуправления

                    "___" ________________ _____ года

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

представительного     органа       местного       самоуправления       по

___________________________ одномандатному избирательному округу N ______

_______________________________________, работающего ___________________,

(фамилия, имя, отчество, дата рождения)

проживающего в _________________________________________________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рожде- ния (в воз- расте 18 лет - дополните- льно месяц и число рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2
---	---------------	-----------	---------------	-------------	---------

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или

 документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или

   кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего

                 подписи, его подпись и дата ее внесения)

     Кандидат в депутаты:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. Если кандидат является  депутатом  и  осуществляет  свои

полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения

об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В

случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в  подписном

листе указываются номер (номера)  и  наименование  (наименования)  статьи

(статей) Уголовного кодекса Российской Федерации,  на  основании  которой

(которых) был  осужден  кандидат,  а  также  статьи  (статей)  уголовного

кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного  законодательства

Союза ССР  и  союзных  республик,  статьи  (статей)  закона  иностранного

государства, если  кандидат  был  осужден  в  соответствии  с  указанными

законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим

Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием  наименования  этого

закона. В  случае  наличия  у  кандидата  помимо  гражданства  Российской

Федерации гражданства иностранного  государства  в  подписном  листе  это

указывается  с  указанием  наименования   соответствующего   иностранного

государства. В подписном листе указываются также принадлежность кандидата

к общественному объединению, если о членстве в нем он указал в  заявлении

о согласии баллотироваться в соответствии с частью 2 статьи 20 настоящего

Закона, и сведения о его статусе в этом общественном объединении.