Приложение N 3. Подписной лист о выборах главы муниципального образования

Приложение N 3

                                 Подписной лист

                 Выборы главы муниципального образования

                     "___" _______________ _____ года

     Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем   выдвижение   кандидатом   на

должность главы муниципального образования ______________________________

                                  наименование муниципального образования

________________________________________________________________________,

                 (фамилия, имя, отчество, дата рождения)

работающего ______________________, проживающего в _____________________.

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рожде- ния (в воз- расте 18 лет - до- полнительно месяц и число рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина	Подпись и дата ее внесения
1
2
---	---------------	-----------	---------------	-------------	---------

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или

 документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или

   кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего

                 подписи, его подпись и дата ее внесения)

     Кандидат на должность главы муниципального образования:

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)

     Примечание. Если кандидат является  депутатом  и  осуществляет  свои

полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения

об этом одновременно с указанием наименования представительного органа. В

случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в  подписном

листе указываются номер (номера)  и  наименование  (наименования)  статьи

(статей) Уголовного кодекса Российской Федерации,  на  основании  которой

(которых) был  осужден  кандидат,  а  также  статьи  (стате