Приложение N 1. Подписной лист на выдвижения кандидатом в депутаты

Приложение N 1

                              Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты

_________________________________________________________________________

                  (наименование представительного органа

_________________________________________________________________________

                         местного самоуправления

_________________________________________________________________________

                       муниципального образования)

по избирательному округу N ______________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                         (фамилия, имя, отчество)

родившегося "____" _______________ 19____ года,

работающего _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                       (должность или род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

выдвигающегося __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

      (избирателями, в порядке самовыдвижения, избирательным блоком,

________________________________________________________________________,

                       избирательным объединением)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(Примечание: в случае  наличия  у  кандидата  неснятой  или  непогашенной

судимости в подписном листе указывается  номер  (номера)  и  наименование

(наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса  Российской  Федерации,

на основании которой (которых)  был  осужден  кандидат,  а  также  статьи

(статей)  уголовного  кодекса,  принятого  в  соответствии   с   Основами

уголовного  законодательства  Союза  ССР  и  союзных  республик,   статьи

(статей) закона иностранного государства, если  кандидат  был  осужден  в

соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые

преступлением действующим  Уголовным  кодексом  Российской  Федерации.  В

случае  наличия  у   кандидата   гражданства   иностранного   государства

указывается наименование соответствующего иностранного государства.)

N |Фамилия, имя,|Год рождения|Адрес | Серия, номер, | Дата |Подпись п/п| отчество |(в возрасте |места | дата выдачи |внесения| | | 18 лет - |житель-| паспорта или | подписи| | |число, месяц|ства |заменяющего его| | | | рождения) | | документа | | ---+-------------+------------+-------+---------------+--------+-------

Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер, дата

_________________________________________________________________________

 выдачи паспорта или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи,

_________________________________________________________________________

             его собственноручная подпись и дата ее внесения)

_________________________________________________________________________

     Кандидат в депутаты:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)