Приложение N 2. Подписной лист

Приложение N 2

Подписной лист

     Мы,   нижеподписавшиеся,   поддерживаем   выдвижение  кандидатом  на

должность главы местного самоуправления _________________________________

_________________________________________________________________________

              (наименование самоуправляющейся территории)

гражданина ______________________________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество)

родившегося "___" _____________ 19__ года,

работающего _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                       (должность или род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

выдвигающегося __________________________________________________________

                    (избирателями, избирательным блоком, объединением)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или заменяющ. документа	Дата внесения подписи	Подпись

     Подписной лист удостоверяю: ________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

    заменяющего его документа, дата и подпись лица, собиравшего подписи)

     Уполномоченный   представитель  избирательного  блока,  объединения,

инициативной группы избирателей _________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (Фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

 заменяющего его документа, дата и подпись уполномоченного представителя)