Приложение N 4. Сведения о размере и об источниках доходов, имуществе, принадлежащем кандидату на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах

Приложение N 4

(с изменениями от 12 апреля 2006 г.)

                                 Сведения

  о размере и об источниках доходов, имуществе, принадлежащем кандидату

       на праве собственности, о вкладах в банках, ценных бумагах1

     Я, _______________________________________________________ кандидат,

                        (фамилия, имя и отчество)

сообщаю сведения о размере и  об  источниках  своих  доходов,  имуществе,

принадлежащем мне на праве собственности  (в  том  числе  совместной),  о

вкладах в банках, ценных бумагах:

Фамилия, имя и отчество

Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт граж- данина

Доходы2

Имущество

Денежные средства, находящие- ся на сче- тах в бан- ках

Акции и иное учас- тие в ком- мерческих организа- циях

Иные цен- ные бумаги

Недвижимое имущество

Транс- портные средства

Источник вы- платы дохода, сумма (руб.)3

Земельные участки

Жилые до- ма

Квартиры

Дачи

Гаражи

Иное не- движимое имущество

Вид 4, марка, модель, год вы- пуска

Наименова- ние и мес- то нахож- дения (ад- рес) бан- ка, номер счета, ос- таток (руб.)5

Наименова- ние и ор- ганизаци- онно-пра- вовая фор- ма органи- зации6, место на- хождения (адрес), доля учас- тия (%)7

Вид ценной бумаги8, лицо, вы- пустившее ценную бу- магу, об- щая стои- мость (руб.)

Место на- хождения (адрес), общая площадь (кв.м)

Место на- хождения (адрес), общая площадь (кв.м)

Место на- хождения (адрес), общая площадь (кв.м)

Место на- хождения (адрес), общая площадь (кв.м)

Место на- хождения (адрес), общая площадь (кв.м)

Место на- хождения (адрес), общая площадь (кв.м)

     Достоверность и полноту

     настоящих сведений подтверждаю: _______________________

                                       (подпись кандидата)

    "____" ________________ ____ г.

     1 Сведения,  за  исключением  сведений  о  доходах,  указываются  по

состоянию на первое число  месяца,  в  котором  осуществлено  официальное

опубликование (публикация) решения о назначении выборов.

     2 Указываются доходы (включая пенсии, пособия, иные выплаты) за год,

предшествующий году назначения выборов, полученные от физических и  (или)

юридических  лиц,  являющихся  налоговыми  агентами  в   соответствии   с

федеральными  законами,   организаций,   осуществляющих   соответствующие

выплаты.

     3 Доход, полученный в иностранной валюте, указывается  в  рублях  по

курсу Центрального банка Российской Федерации на дату получения дохода.

     4 Указывается вид транспортного  средства:  легковой  автотранспорт,

грузовой  автотранспорт,  прицепы,  водный  транспорт   и   другие   виды

транспорта.

     5 Для счетов в иностранной валюте остаток указывается  в  рублях  по

курсу Центрального банка Российской Федерации.

     6 Указываются полное или сокращенное наименование организации  и  ее

организационно-правовая   форма   (акционерное   общество,   общество   с

ограниченной ответственностью, товарищество, производственный  кооператив

и другие).

     7 Доля участия выражается в процентах  от  уставного  капитала.  Для

акционерных обществ указываются номинальная стоимость и количество акций.

     8 Указываются все ценные бумаги по видам (облигации, векселя,  чеки,

сертификаты и другие), за исключением акций.