Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

к Закону Республики Карелия

"О референдуме

Республики Карелия"

                              Подписной лист

Дата выдачи регистрационного свидетельства ______________________________

Номер регистрационного свидетельства ____________________________________

Наименование органа, выдавшего свидетельство, ___________________________

_________________________________________________________________________

Мы,  нижеподписавшиеся,  поддерживаем  инициативу проведения  референдума

Республики Карелия с формулировкой вопроса (вопросов):

     1. _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     2. _________________________________________________________________

N п/п	Фамилия, имя и отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - также число и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина Российской Федерации	Подпись	Дата внесения подписи
1.
2.
3.

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя и отчество, адрес места жительства, серия, номер и

   дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина

       (с указанием наименования или кода выдавшего его органа),

        лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись

                            и дата ее внесения)

     Уполномоченный представитель инициативной группы:

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя и отчество)

_________________________________________________________________________

              (собственноручная подпись и дата ее внесения)