Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приложение 12
к Порядку
Утверждаю
Руководитель отделения по работе с гражданами
ГКУ СЗ РК "Центр социальной работы
Республики Карелия"
в ___________________________ районе (городе)
"__" _________________ 20___ г.
Программа
социальной адаптации по оказанию государственной социальной помощи на осуществление иных мероприятий, направленных на преодоление гражданином трудной жизненной ситуации
ФИО заявителя:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(год рождения, адрес места жительства)
Дата начала действия социального контракта
_________________________________________________________________________
Дата окончания действия социального контракта
_________________________________________________________________________
ФИО заявителя:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(год рождения, адрес места жительства)
Информация, указываемая заявителем
Профессия |
Последнее место работы, причины увольнения |
Стаж работы общий |
Стаж работы на последнем месте |
Последняя занимаемая должность |
Длительность периода без работы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Мероприятия по социальной адаптации:
Мероприятие |
Срок исполнения |
Ответственный специалист |
Орган (учреждение), предоставляющий помощь, услуги |
Отметка о выполнении |
Результат (оценка) |
1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
6 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Виды предоставляемой помощи
Ежемесячная выплата |
Единовременная выплата |
Социальные услуги (психологическая помощь, образовательные услуги, юридическая помощь и т.д.) |
Натуральная помощь |
|
|
|
|
|
|
|
|
В случае единовременной выплаты:
Смета затрат
Наименование приобретенной техники, оборудования и т.п. |
Сумма, рублей |
|
|
|
|
|
|
Итого |
|
Необходимое взаимодействие:
с органом службы занятости ___________________________________________________
с органом социальной защиты населения ________________________________________
с органом здравоохранения ____________________________________________________
с органом образования ________________________________________________________
с другими органами (контакты) ________________________________________________
Заключение межведомственной комиссии об эффективности проведенных мероприятий
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
Члены комиссии: _______________________________ (подпись)
_______________________________ (подпись)
_______________________________ (подпись)
Дата "___" _________________ 20 г.
Подпись заявителя Дата "___" _______________ 20 г.
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.