Приложение N 1. Анкета кандидата, изъявивший желание участвовать в конкурсе

Информация об изменениях:

Приложение 1 изменено. - Решение Петрозаводского городского Совета Республики Карелия от 17 февраля 2021 г. N 28/38-684

См. предыдущую редакцию

Приложение N 1
к Порядку проведения конкурса по
отбору кандидатур на должность
Главы Петрозаводского
городского округа

С изменениями и дополнениями от:

16 сентября 2015 г., 17 февраля 2021 г.

АНКЕТА
(заполняется собственноручно)

                                                                 место

     1. Фамилия _________________________________________         для

     Имя        _________________________________________      фотографии

     Отчество   __________________________________________

2. Если изменяли фамилию, имя или отчество, то укажите их, а также когда, где и по какой причине изменяли
3. Число, месяц, год и место рождения (село, деревня, город, район, область, край, республика, страна)
4. Гражданство (если изменяли, то укажите, когда и по какой причине, если имеете гражданство другого государства - укажите)
5. Образование (когда и какие учебные заведения окончили, номера дипломов) Направление подготовки или специальность по диплому Квалификация по диплому
6. Послевузовское профессиональное образование: аспирантура, адъюнктура, докторантура (наименование образовательного или научного учреждения, год окончания) Ученая степень, ученое звание (когда присвоены, номера дипломов, аттестатов)
7. Какими иностранными языками и языками народов Российской Федерации владеете и в какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно)
8. Классный чин федеральной гражданской службы, дипломатический ранг, воинское или специальное звание, классный чин правоохранительной службы, классный чин гражданской службы субъекта Российской Федерации, квалификационный разряд государственной службы, квалификационный разряд или классный чин муниципальной службы (кем и когда присвоены)
9. Были ли Вы судимы, когда и за что
10. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы, его форма, номер и дата (если имеется)

11. Выполняемая работа с начала трудовой деятельности (включая учебу в высших и средних специальных учебных заведениях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и т.п.).

При заполнении данного пункта необходимо именовать организации так, как они назывались в свое время, военную службу записывать с указанием должности и номера воинской части.

Месяц и год		Должность с указанием организации	Адрес организации (в т.ч. за границей)
поступления	ухода

     12. Государственные награды, иные награды и знаки отличия

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

13. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов.

Если родственники изменяли фамилию, имя, отчество, необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество.

Степень родства	Фамилия, имя, отчество	Год, число, месяц и место рождения	Место работы (наименование и адрес организации), должность	Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания)

14. Ваши близкие родственники (отец, мать, братья, сестры и дети), а также супруга (супруг), в том числе бывшая (бывший), супруги братьев и сестер, братья и сестры супругов, постоянно проживающие за границей и (или) оформляющие документы для выезда на постоянное место жительства в другое государство

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество,

_________________________________________________________________________

               с какого времени они проживают за границей)

_________________________________________________________________________

15. Пребывание за границей (когда, где, с какой целью) __________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

16. Отношение к воинской обязанности и воинское звание _________________

_________________________________________________________________________

17. Домашний адрес (адрес регистрации, фактического проживания), номер телефона (либо иной вид связи) ___________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

18. Паспорт или документ, его заменяющий ____________________________

_________________________________________________________________________

                  (серия, номер, кем и когда выдан)

19. Наличие заграничного паспорта __________________________________

_________________________________________________________________________

                  (серия, номер, кем и когда выдан)

20. Страховой номер индивидуального лицевого счета (если имеется)

_________________________________________________________________________

21. ИНН (если имеется) _________________________________________

22. Дополнительные сведения (участие в выборных представительных органах, другая информация, которую желаете сообщить о себе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

23. Мне известно, что сообщение в анкете заведомо ложных сведений может повлечь отказ кандидату в дальнейшем участии в конкурсе.

На проведение в отношении меня проверочных мероприятий и обработку моих персональных данных (в том числе автоматизированную обработку) согласен (согласна).

     "___" _____________ 20__ г.     Подпись ______________________