Приложение 3. Акт обследования материально-бытовых условий

Приложение 3
к Порядку

АКТ
обследования материально-бытовых условий

_________________________________________________________________________

           (фамилия, имя, отчество, дата рождения (полностью)

Адрес ____________________________________________ тел. _________________

                    (регистрация)

_________________________________________________________________________

                   (по месту фактического проживания)

паспортные данные: ___________________________________________________________

Дата обследования "___" ___________________________________________ 20___ года

_________________________________________________________________________

                       (ФИО, должность специалиста)

В результате обследования выявлено следующее:

Категория обследуемого
Место работы (учебы), должность
Вид и размер дохода
Состав семьи:
Фамилия, имя, отчество	Степень родства	Дата рождения	Место и адрес работы (учёбы)	Вид и размер дохода
Сведения об имуществе
Жилищные условия
Обеспеченность членов семьи обувью и одеждой
Перечислить отдельно проживающих членов семьи, степень родства, их место работы (учебы)
Мотивированное заключение по итогам обследования
Заключение должностного лица по вопросам оказания государственной социальной помощи по итогам проведения обследования

Подпись обследуемого __________________________

Дата ____________________________________

Подпись специалиста, должность _________________

Дата ____________________________________