Приложение 2. Заявка на оформление паспорта, характеризующего коллективный иммунитет работников к новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

ГАРАНТ:

Нумерация приложений приводится в соответствии с внесенными изменениями

Информация об изменениях:

Распоряжение дополнено приложением 2. - Распоряжение Главы Республики Карелия от 15 июня 2021 г. N 338-р

Приложение 2
к распоряжению Главы
Республики Карелия
от 12 марта 2020 года N 127-р

Заявка
на оформление паспорта, характеризующего коллективный иммунитет работников к новой коронавирусной инфекции (COVID-19)

1. Полное наименование организации, индивидуального предпринимателя
2. Адрес (местонахождение)
3. Фактический адрес
4. ИНН/КПП
5. ОГРН
6. Руководитель организации, индивидуальный предприниматель (должность, ФИО)
7. Телефон
8. Адрес электронной почты
9. Основной вид экономической деятельности
10. Фактическая численность работников организации, индивидуального предпринимателя на дату подачи заявки
11. Количество работников организации, индивидуального предпринимателя на дату подачи заявки: вакцинированных от новой коронавирусной инфекции (COVID-19), переболевших коронавирусной инфекцией (COVID-19) после 1 января 2021 года
12. Количество работников, прошедших вакцинацию, переболевших коронавирусной инфекцией (COVID-19) после 1 января 2021 года от общего числа работников в процентом выражении

N	Ф.И.О. работника	Дата рождения работника	Вакцинирован / переболел

Подтверждаю, что получено согласие работников на обработку персональных данных работников из числа вакцинированных от новой коронавирусной инфекции (COVID-19), переболевших коронавирусной инфекцией (COVID-19) после 1 января 2021 года (с указанием на то, что персональные данные предоставляются Министерству экономического развития и промышленности Республики Карелия и Министерству здравоохранения Республики Карелия в целях получения паспорта, характеризующего коллективный иммунитет работников к новой коронавирусной инфекции (COVID-19).

Полноту и достоверность сведений, указанных в настоящей заявке, гарантирую.

___________________________             _________________________________

   (подпись руководителя)                    (расшифровка подписи)

М.П. (при наличии)

"___" ________________ 20___ года