Приложение 17. Заявление для назначения компенсации

Информация об изменениях:

Приложение 17 изменено с 28 марта 2022 г. - Приказ Министерства социальной защиты Республики Карелия от 28 марта 2022 г. N 154-П

См. предыдущую редакцию

Приложение 17
к Порядку исполнения
ведомственной целевой программы
оказания гражданам государственной
социальной помощи "Адресная
социальная помощь" на 2022 год

С изменениями и дополнениями от:

28 марта 2022 г.

                             В отделение по работе с гражданами ГКУ СЗ РК

                             "Центр социальной работы Республики Карелия"

                             в _________________________________________-

                                                         (города, района)

                             от _________________________________________

                             ____________________________________________

                                                 (фамилия, имя, отчество)

                             паспорт серии ____ N ______________________,

                             ____________________________________________

                                                      (кем и когда выдан)

                             адрес регистрации __________________________

                             ___________________________________________,

                             адрес фактического проживания _____________,

                             ___________________________________________,

                             ___________________________________________,

                             телефон ___________________________________,

                             e-mail _____________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   предоставить   компенсацию   расходов   на  оплату стоимости

приобретенной самостоятельно путевки для ребенка ________________________

_________________________________________________________________________

                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                           (дата рождения)

_________________________________________________________________________

                            (место учебы)

_________________________________________________________________________

                            (школа, класс)

в загородный стационарный оздоровительный лагерь, санаторно-курортную организацию (детский санаторий, санаторный оздоровительный лагерь круглогодичного действия) или иную организацию, основная деятельность которой направлена на реализацию услуг по обеспечению отдыха детей и их оздоровления, ребенку, расположенный(ую) на территории:

_________________________________________________________________________

                           (наименование)

     За период: _________________________________________________________

Основание трудной жизненной ситуации: ребенок, проживающий в малоимущей семье; ребенок-инвалид; ребенок-сирота; ребенок, оставшийся без попечения родителей; ребенок, находящийся в специальном учебно-воспитательном учреждении или в специализированном учреждении для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации;

(нужное подчеркнуть)

иная трудная жизненная ситуация (указать _________________________)

К заявлению прикладываю следующие документы:

N п/п	Наименование документа	Количество экземпляров
1.
2.
3.
4.

Прошу сумму компенсаций перечислить на лицевой (расчетный) счет N ___________ кредитного учреждения (банка) __________________.

Подтверждаю, что ребенку в году не предоставлялась путевка в году не предоставлялась путевка в организацию оздоровительного отдыха с полной или частичной оплатой из бюджетов всех уровней.

_________________________________________________________________________

Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. О праве Отделения проверить достоверность сведений, проинформирован.

"___" __________ 20__ года

________________________     ____________________________________________

        (подпись)                      (расшифровка подписи)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. _____________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления

       Принял      Дата приема заявления         Подпись специалиста

-------------------------------------------------------------------------

                          (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы

гр. _____________________________________________________________________

Регистрационный номер заявления

       Принял      Дата приема заявления         Подпись специалиста