Приложение N 1. Заявление о выдаче (продлении срока действия) удостоверения "Многодетная семья"

Приложение N 1

к Положению о порядке выдачи

многодетным семьям, нуждающимся в

дополнительной социальной поддержке,

удостоверений "Многодетная семья"

единого образца

     ГУ социальной защиты "Центр социальной работы _____________________"

                   Заявление N _________ от ___________

  о выдаче (продлении срока действия) удостоверения "Многодетная семья"

     Я, _________________________________________________________,

             (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

проживающая (ий) по адресу ______________________________________________

_________________________________________________ тел. __________________

 (почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Паспорт	серия		дата рождения
	номер		дата выдачи
	кем выдан

Прошу  выдать  (продлить  срок  действия)  удостоверение(я)  "Многодетная

семья"

     К заявлению прилагаю:

N п/п	Наименование документа1	Количество экземпляров
1.	Свидетельство о рождении ребенка (детей) - копия
2.	Справка с места жительства о совместном проживании с ребенком (детьми)
3.	Свидетельство о заключении (расторжении) брака - копия
4.	Документы, подтверждающие доход семьи:
4.1
4.2
4.3
4.4
5.	Справка об учебе ребенка от 18 до 23 лет
6.	Дополнительно представляю:
6.1
7.	Фотография

     Заявляю, что за период с "__" _______ 200_ г. по "__" ______ 200_ г.

общая сумма доходов моей семьи, состоящей из:

N п/п	Фамилия, имя, отчество члена семьи2	Число, месяц и год рождения члена семьи	Степень родства	Место работы (учебы)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

     составила:

N п/п	Вид полученного дохода	Сумма дохода (рублей, копеек)	Место получения дохода с указанием работодателя - юридического или физического лица, источника выплаты (с указанием почтового адреса) авторского вознаграждения, фамилия, имя, отчество и место жительства плательщика алиментов и пр.
1.	Доходы, полученные от трудовой деятельности
2.	Денежное довольствие
3.	Выплаты социального характера (пенсии, пособия, стипендии и пр.)
4.	Иные полученные доходы, в том числе:
	доходы, полученные от занятий предпринимательской деятельностью, в том числе без образования юридического лица
	доходы, полученные от личного подсобного хозяйства
	полученные алименты
	доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду, продажи имущества
	наследуемые и подаренные денежные средства; проценты по банковским вкладам
5.	Прочие полученные доходы

     Итого _____________ рублей ____________ копеек.

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей  семьи  выплаченные

алименты в сумме _____________ рублей ______________ копеек ____________,

удерживаемые по _________________________________________________________

                         (основание для удержания алиментов,

________________________________________________________________________.

 фамилия, имя, отчество лица, в пользу которого производятся удержания)

     Правильность сообщаемых сведений,  а  также  отсутствие  ограничения

(лишение родительских прав) подтверждаю. При  наступлении  обстоятельств,

влекущих утрату семьей статуса многодетной, нуждающейся в  дополнительной

социальной поддержке, обязуюсь в течение одного месяца со дня наступления

указанных изменений сообщить о них в Центр.

"___" ____________ 200_ года                       ______________________

                                                     (подпись заявителя)

Заявление принял ________________________________________________________

                         (подпись, фамилия, инициалы специалиста)