Приложение N 2. Заявление о выдаче справки о среднедушевом доходе семьи ниже величины прожиточного минимума

Приложение N 2

к Порядку

                                             В Центр социальной работы

                                             ____________________________

                                                    (города, района)

                                             от _________________________

                                                (фамилия, имя, отчество)

                                             проживающего(ей) по адресу:

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                             паспорт серия ____ N _______

                                             ____________________________

                                             ____________________________

                                                 (кем и когда выдан)

                                Заявление

     Прошу  выдать  справку  о  среднедушевом   доходе   семьи   (одиноко

проживающего гражданина) ________________________________________________

_________________________________________________________________________

в  связи  с  тем,  что  среднедушевой  доход  моей  семьи  ниже  величины

прожиточного минимума.

     Заявляю следующие сведения за период с "___" __________ 200_ года по

"___" _________________ 200_ года:

     1) о составе моей семьи:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год, месяц рождения	Место работы (учебы)

     2) о денежном обеспечении моей семьи:

N п/п	Вид полученного дохода*	Получатель (супруг, сын, дочь, внук и другие)	Сумма дохода (до вычета налогов и сборов), рублей, копеек
1	2	3	4
1.	Доходы, полученные в связи с трудовой деятельностью
2.	Денежное довольствие
3.	Выплаты социального характера (пенсии, единовременная денежная выплата, пособия, стипендии, компенсации и прочее)
4.	Доходы, полученные от занятий предпринимательской деятельностью, в том числе без образования юридического лица
5.	Доходы, полученные от личного подсобного хозяйства
6.	Полученные алименты
7.	Доходы, полученные от собственности, в том числе от сдачи имущества в аренду, продажи имущества
8.	Денежные эквиваленты полученных льгот и мер социальной поддержки
9.	Наследуемые и подаренные денежные средства, проценты по банковским вкладам
10.	Прочие полученные доходы

     Итого _______________ рублей _____________ копеек;

------------------------------

     * Заполняется  на  каждого  члена  семьи,  имеющего  доход,  включая

заявителя.

     Прошу  исключить  из  общей  суммы  дохода  моей  семьи  выплаченные

алименты в сумме _________ рублей _______ копеек, удерживаемые по _______

_________________________________________________________________________

    (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица, в

                 пользу которого производятся удержания)

     Правильность сообщаемых сведений подтверждаю.

     О праве Центра социальной работы проверить достоверность сведений об

указанных  мной  доходах   семьи,   ее   составе   и   месте   проживания

проинформирован.

     "___" ____________ 200_ года       _________________________________

                                               (подпись заявителя)

Документы приняты "___" _____________ 200_ года _________________________

                                                (подпись лица, принявшего

                                                        документы)